Эозинофильный эзофагит

Термины и определения

Не применяются.

1.Краткая информация по заболеванию или состоянию

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Эозинофильный эзофагит – хроническое, медленно-прогрессирующее иммуноопосредованное (Т2 типа) заболевание пищевода, характеризующееся выраженной эозинофильной инфильтрацией слизистой оболочки пищевода (15 и более эозинофильных лейкоцитов в поле зрения микроскопа высокого разрешения при увеличении х 400 или более 60 в 1 мм2), развитием субэпителиального и подслизистого фиброза, клинически проявляющееся дисфункцией пищевода (дисфагия, обтурация пищевода пищевым комком, рвота проглоченной пищей и др.) [1-10].

Диагноз «эозинофильный эзофагит» следует дифференцировать с другими заболеваниями, сопровождающимися эозинофилией пищевода (например, паразитарные и грибковые инфекции, болезнь Крона, гиперэозинофильный синдром, ахалазия, системные заболевания соединительной ткани и др.). Наряду с эозинофилами в процесс воспаления при ЭоЭ вовлечены различные субпопуляции лейкоцитов (лимфоциты, тучные клетки), эпителиальные клетки, фибробласты, гладкомышечные клетки и другие. Указание же в названии заболевания на эозинофильный характер воспаления призвано подчеркнуть появление и преобладание в составе инфильтрата в слизистой оболочке пищевода нехарактерных для данного отдела пищеварительной трубки клеток лейкоцитарного ряда – эозинофилов [21].

Важно, что из определения ЭоЭ исключен термин «антиген-опосредованное» заболевание, использовавшийся ранее [21]. Согласно накопленным на сегодняшний день данным, не существует однозначного представления о том, что служит триггером развития эозинофильного воспаления в слизистой оболочке пищевода: воздействие пищевых и респираторных антигенов на иммунокомпрометированный организм или же нарушение барьерной функции слизистой оболочки пищевода, способствующее более глубокому проникновению экзогенных антигенов в толщу слизистой оболочки и инициации иммунного воспаления.

Более того, было показано, что терапия ингибиторами протонного насоса, восстанавливая целостность эпителиального барьера, во многих случаях приводит не только к клинической, но и к гистологической ремиссии ЭоЭ. По этой же причине эзофагеальную эозинофилию, разрешающуюся при терапии ИПН, решено более не относить к отдельной нозологической форме, поскольку клинически, эндоскопически, гистологически и даже генетически она неотличима от ЭоЭ и, по всей видимости, является фенотипическим подтипом ЭоЭ [21].

Заболевание имеет относительно невысокую распространенность, которая по усредненным оценкам составляет 10-40 на 100000 человек [10]. Однако его развитие существенно нарушает качество жизни пациентов за счет характерных симптомов – дисфагии, острых эпизодов вклинения пищи в пищевод [1,2,3].

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В настоящее время ЭоЭ рассматривается как Т2-ассоциированное воспалительное заболевание, характеризующееся эозинофильной инфильтрацией, рубцеванием и сужением просвета пищевода, а также его дисфункцией. Патогенез ЭоЭ обусловлен Т2-воспалением на всех стадиях заболевания от отека и экссудации слизистой оболочки пищевода до формирования стриктур. К факторам, играющим роль в формировании ЭоЭ, относятся [5,110,111,138]:

• генетическая предрасположенность к развитию иммунного ответа по пути активации Т-хелперов 2 типа;
• нарушение барьерной функции слизистой оболочки пищевода (воспаление, расширение межклеточных пространств, нарушение синтеза белков плотных контактов), способствующее более глубокой пенетрации антигенов в толщу слизистой оболочки;
• сенсибилизация к респираторным и пищевым антигенам. У детей определенную роль могут играть перинатальные факторы риска: лихорадочные состояния матери во время беременности, недоношенность, рождение путем кесарева сече-ния; после родов – антибиотикотерапия [185]. ЭоЭ достоверно чаще наблюдается у детей с врожденной атрезией пищевода в анамнезе (9,5%–17%) [186].

Роль T2 воспаления является центральной в понимании патогенеза ЭоЭ.

Этиопатогенез ЭоЭ связан с вовлечением звеньев адаптивного и врожденного иммунитета. При воздействии респираторных и пищевых аллергенов на слизистую оболочку пищевода у лиц с имеющейся генетической предрасположенностью к атопии и/или нарушением эпителиального барьера происходит высвобождение эпителиальных цитокинов (аларминов) TSLP, ИЛ-25, ИЛ-33, которые приводят к усилению функций антигенпрезентирующих клеток. Антигенпрезентирующие клетки поглощают антиген, процессируют его и в последующем представляют Т0-лимфоцитам, что приводит к их активации и дифференцировке в Т2-лимфоциты, синтезирующие ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13, ИЛ-9. ИЛ-4 вызывает пролиферацию В-лимфоцитов, играет роль в переключении синтеза антител на изотип IgE. IgE, синтезированные плазматическими клетками, фиксируются на высокоаффинных рецепторах FcέRI на мембране тучных клеток. При повторном контакте происходит перекрестное связывание антител с аллергеном, что приводит к дегрануляции тучных клеток и высвобождению преформированных медиаторов, в первую очередь, гистамина, и возникновению гистамин-опосредованных реакций. Воспаление в дальнейшем усиливается при образовании вновь синтезируемых медиаторов (производных арахидоновой кислоты). В то же время, согласно современным представлениям, IgE-зависимый механизм не играет ведущую роль в патогенезе ЭоЭ. Кроме того, ИЛ-4 участвует в дифференцировке T0-лимфоцитов в Т2-лимфоциты.

Наряду с этим в процесс вовлекаются звенья врожденного иммунитета — врожденные лимфоидные клетки 2 типа (ILC2). Данные клетки продуцируют аналогичный спектр цитокинов, за исключением ИЛ-4.

Перечисленные выше цитокины играют ключевую роль в развитии Т2-воспаления при ЭоЭ: их уровень коррелирует со степенью эозинофилии слизистой пищевода. ИЛ-5 является важным фактором, обуславливающим выживаемость и увеличение продолжительности жизни эозинофилов, а также, как и ИЛ-4 и ИЛ-13, способствует миграции эозинофилов в ткани. Известно, что ИЛ-13, оказывая влияние на эпителиальные клетки, приводит к увеличению синтеза эотаксина 3, который является эозинофил-активирующим хемокином, и периостина. Кроме того, ИЛ-13 приводит к гиперплазии базальных клеток, отложению коллагена, ремоделированию ткани, повреждению эпителиального барьера за счет снижения экспрессии десмосомального протеина десмоглеина [138,139]. У пациентов с ЭоЭ отмечается повышенная экспрессия ИЛ-13.

Таким образом формируется эозинофильная инфильтрация стенки, и в первую очередь — слизистой оболочки пищевода. Происходит дегрануляция эозинофилов, высвобождение белков с ферментативной активностью, в том числе главного основного белка, обладающего свойствами гистаминазы, катионного белка, эозинофильной пероксидазы, эозинофильного нейротоксина. Протеолитические ферменты эозинофилов оказывают выраженное деструктивное действие на эпителий, собственную пластинку слизистой оболочки пищевода и подслизистый слой (рисунок 1).

Повреждение слизистой оболочки и подслизистого слоя пищевода иммунокомпетентными клетками постепенно приводит к вовлечению в процесс фибробластов, миоцитов и эндотелиоцитов, развитию гиперплазии базального слоя эпителия и гладкомышечных клеток, активации фиброзогенеза и ангионеогенеза в подслизистом слое, что обуславливает потерю эластичности соединительной и мышечной ткани, ремоделированию стенки пищевода, развитию стриктур [2,3,4,5,106].

Существует много фактов, свидетельствующих, что среди внешне-средовых триггеров развития ЭоЭ ведущую роль играют антигенные протеины (аллергены), индуцирующие T2-тип иммунных реакций. Специфическое аллергологическое обследование с использованием кожного тестирования и определения аллерген-специфических IgE выявило сенсибилизацию у 75–80% пациентов с ЭоЭ, что превышает общепопуляционные показатели в три раза. Среди сопутствующих ЭоЭ аллергических заболеваний регистрируются аллергический ринит (АР) у 40–80 % больных, бронхиальная астма (БА) – у 14–75 %, атопический дерматит (АД) – у 4–60 % пациентов. Нередко в анамнезе больных ЭоЭ отмечаются оральный аллергический синдром как проявление перекрестной пыльцевой/пищевой аллергии и клинические симптомы IgE-опосредованной пищевой сенсибилизации.

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

По данным систематического обзора и метаанализа, опубликованного в 2023 г и оценивающего эпидемиологию эозинофильного эзофагита с 1976 по 2022 год в мире, заболеваемость ЭоЭ составляет на сегодняшний день 5,31 заболевших на 100000 человек в год (95% ДИ, 3,98–6,63; число исследований- 27, выборка 42191506 человек) [10].

ЭоЭ страдают преимущественно мужчины (75% больных) белой расы (более 90% больных). ЭоЭ встречается во всех возрастных группах, однако чаще в молодом возрасте (средний возраст больных составляет 36–42 года). Прослеживается определенная наследственная предрасположенность: наличие родственников первой степени родства с ЭоЭ повышает риск развития заболевания. ЭоЭ – это хроническое персистирующее заболевание, в связи с чем наблюдается неизбежный ежегодный прирост распространенности ЭоЭ. В среднем распространенность ЭоЭ составляет 40 случаев на 100 000 человек (95% ДИ, 31,10–48,98) [10,111,165].

Распространенность ЭоЭ значительно варьирует в зависимости от географического расположения страны: она максимальна в странах Западной Европы и Северной Америки, значительно ниже в Японии и Китае. Описаны случаи заболевания в Южной Америке, Корее, Турции, Ближнем Востоке, данных по распространенности ЭоЭ в Индии и странах Африки нет [5-16].

Распространенность ЭоЭ варьирует не только в различных географических зонах, но и в группах больных с различными клиническими симптомами. Так, среди лиц, прошедших ЭГДС, ЭоЭ обнаруживается в среднем у 2,4–6,6%. При этом у пациентов с рефрактерной изжогой ЭоЭ выявляется при проведении ЭГДС в 1–8 % случаев, у больных с жалобами на некардиальную боль в грудной клетке –в среднем в 6%, у больных с абдоминальной болью-в 4%, при пищевой аллергии – в 5% случаев [10,112].

Среди пациентов с жалобами на дисфагию вероятность обнаружения ЭоЭ при эндоскопическом обследовании значительно выше - 12–23%. У больных с острыми эпизодами вклинения пищи в пищевод ЭоЭ диагностируется не менее чем в 50% случаев [10,112]. В России масштабные эпидемиологические исследования не проводились [5-16,106].

1.4. Особенности кодирования по МКБ-10

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В настоящее время отсутствует единая классификация эозинофильного эзофагита. С точки зрения клинической значимости стоит выделять эозинофильный эзофагит без осложнений и эозинофильный эзофагит с развитием стриктур и стенозов.

По степени клинико-морфологической активности заболевания выделяют (см. приложение Г4):

• Неактивный ЭоЭ;
• ЭоЭ слабой степени активности;
• ЭоЭ средней степени активности;
• ЭоЭ с высокой активностью.

Различают также 3 фенотипа (эндотипа) ЭоЭ [113,114]:

• Легкий (ЭoЭ1) - с нормальной эндоскопической картиной или слабо выраженными эндоскопическими и гистологическими изменениями, с хорошим ответом на лечение;
• Воспалительный фенотип (ЭoЭ2) - с выраженными воспалительными изменениями, выявляемыми при ЭГДС (отек, экссудат, продольные борозды), выраженной эозинофильной инфильтрацией, экспрессией воспалительных цитокинов, плохим ответом на терапию;
• Фибростенозирующий фенотип (ЭoЭ3) – с выраженными фибростенотическими изменениями стенки пищевода, выявляемыми при ЭГДС (кольца, стриктуры, стеноз), развитием фиброза (коллагеновых волокон) в подслизистом слое, обнаруживаемом при патологоанатомическом исследовании и наименьшей экспрессией генов эпителиальной дифференцировки.

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Характер и выраженность жалоб значительно отличаются в зависимости от возраста пациента и продолжительности заболевания (таблица 1). Симптомы ЭоЭ у детей раннего возраста неспецифичны и включают срыгивания, тошноту и рвоту, возникающие во время еды, затруднения при проглатывании определенной пищи (орехи, яйца, сухое мясо и др.), боли в животе, отставание в физическом развитии (редко).

Дети подросткового возраста и взрослые предъявляют жалобы на необходимость длительно пережевывать пищу и запивать ее водой («медленно-едящие и много пьющие» пациенты), эпизоды застревания пищи при глотании, часто их беспокоят ГЭРБ-подобные жалобы: изжога и боли за грудиной [115].

Для детей характерен преимущественно воспалительный фенотип ЭоЭ, но в подростковом возрасте могут доминировать признаки фибростенотического фенотипа, обусловленного развитием стриктуры пищевода. Взрослые пациенты страдают от симптомов, свидетельствующих о прогрессирующем сужении просвета пищевода: дисфагия, загрудинные боли и эпизоды вклинения пищи в пищевод. Описаны также случаи спонтанного разрыва пищевода, возникшие у больных ЭоЭ на фоне обтурации пищевым комком (синдром Бурхаве) (рисунок 2) [18,20].

2.Диагностика

ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ (ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ СОСТОЯНИЙ), МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ Критерии установления диагноза заболевания/состояния:

Диагноз «эозинофильный эзофагит» устанавливают при выявлении совокупности:

• клинических симптомов дисфункции пищевода (дисфагия и/или вклинение пищи в пищевод - у взрослых; рвота, упорные срыгивания, трудности при кормлении и глотании, абдоминальная боль - у детей);
• характерной эндоскопической картины (отек, кольца, экссудат, продольные борозды, стриктуры);
• патоморфологического подтверждения эозинофильной инфильтрации пищевода (с количеством эозинофилов 15 и более в поле зрения при большом увеличении (х400) - (или ≥15 эозинофилов/0,3 мм2 или >60 эозинофилов/мм2 при отсутствии других причин эозинофилии пищевода) [1,2,21,116,166,167,168].

Патологоанатомическое исследование включает осмотр биоптатов, окрашенных гематоксилином и эозином. Главным критерием установления диагноза ЭоЭ служит интраэпителиальная эозинофильная инфильтрация с количеством эозинофилов в поле зрения микроскопа высокого разрешения 15 и более при увеличении х 400 (или ≥15 эозинофилов/0,3 мм2 или >60 эозинофилов/мм2) [116].

Важно, что факт обнаружения большого количества эозинофилов в слизистой оболочке пищевода не может служить единственным критерием диагноза «эозинофильный эзофагит». Существует ряд заболеваний, протекающих с эзофагеальной эозинофилией: ГЭРБ, эозинофильный гастроэнтерит, целиакия, болезнь Крона, лучевой и инфекционный эзофагит (грибковые и паразитарные инфекции), гиперэозинофильный синдром, лекарственный эзофагит, васкулиты, ахалазия кардии, системные заболевания соединительной ткани, злокачественные опухоли (таблица 2) [1,2,3,21].

Таким образом, диагноз «эозинофильный эзофагит» может быть установлен только по совокупности клинических симптомов дисфункции пищевода и патологоанатомического подтверждения эозинофильной инфильтрации пищевода, после обязательного исключения заболеваний, сопровождающихся эозинофилией пищевода.

Болезнь трансплантат против хозяина Таким образом, диагноз «эозинофильный эзофагит» может быть установлен только по совокупности клинических симптомов дисфункции пищевода и патологоанатомического подтверждения эозинофильной инфильтрации пищевода, после обязательного исключения заболеваний, сопровождающихся эозинофилией пищевода (алгоритм диагностики представлен в Приложении Б).

2.1. Жалобы и анамнез

2.2. Физикальное обследование

2.3. Лабораторные диагностические исследования

2.4. Инструментальные диагностические исследования

Показаниями для проведения биопсии пищевода с помощью эндоскопии служат:

1. Эндоскопическая картина, характерная для эозинофильного эзофагита;
2. Наличие характерных клинических симптомов ЭоЭ даже в случае нормальной эндоскопической картины;
3. Симптомы ГЭРБ у детей (изжога, загрудинная боль, срыгивание), рефрактерные к терапии ИПН, даже в случае нормальной эндоскопической картины.

Для получения корректных патоморфологических результатов необходимо производить биопсию не менее, чем в 6–8 участках из дистального и среднего/проксимального отделов пищевода (из наиболее измененных участков слизистой оболочки). Биоптат должен включать эпителий на всю его глубину и, по возможности, собственную пластинку слизистой оболочки (для оценки степени субэпителиального фиброза) [1,3,27-33].

Для получения корректных патоморфологических результатов необходимо производить биопсию не менее, чем в 6–8 участках из дистального и среднего/проксимального отделов пищевода (из наиболее измененных участков слизистой оболочки). Биоптат должен включать эпителий на всю его глубину и, по возможности, собственную пластинку слизистой оболочки (для оценки степени субэпителиального фиброза) [1,3,27-33].

Особое внимание следует уделить пациентам детского возраста с типичными симптомами ГЭРБ, рефрактерными к терапии ИПН, поскольку в 30% случаев ЭоЭ у детей сопровождается изжогой [31,129].

Дополнительными гистологическими критериями ЭоЭ являются эозинофильные микроабсцессы, гиперплазия базального слоя эпителия, расширение межклеточных пространств, расположение эозинофилов в поверхностных слоях эпителия, мастоцитарная и лимфоцитарная инфильтрация, удлинение сосочков и фиброз собственной пластинки слизистой оболочки (приложение А3) [1].

Для стандартизации гистологической оценки биоптатов целесообразно использовать систему балльной оценки восьми наиболее характерных гистологических изменений, обнаруживаемых у больных с ЭоЭ (приложение Г4: система балльной оценки биоптатов при ЭоЭ (EoEHSS)) [1,3,123,125-127].

2.5. Иные диагностические исследования

3.Лечение

Целями терапии ЭоЭ являются достижение клинической (купирование симптомов ЭоЭ) и гистологической ремиссии заболевания, предотвращение развития осложнений (стриктуры пищевода).

После достижения ремиссии лечение не должно прекращаться с целью поддержания ремиссии и предотвращения рецидива симптомов и осложнений [1,21,166,167,168].

Под гистологической ремиссией ЭоЭ подразумевают разрешение эозинофильного воспаления (5–15 эозинофилов в поле зрения микроскопа высокого разрешения при увеличении х400 (в 0,3 мм)2 или менее 60 эозинофилов в 1 мм2). Под полной гистологической ремиссией понимают уменьшение количества эозинофилов <5 в поле зрения при большом увеличении (или в 0,3 мм2), что соответствует полю зрения при большом увеличении) [1,117,124].

Современная концепция лечения больных ЭоЭ включает медикаментозную терапию, диетические ограничения, и, при необходимости, проведение эндоскопической баллонной дилатации/ эндоскопического бужирования стриктур и/или стеноза пищевода.

Диетические ограничения, ИПН и глюкокортикоиды являются терапией первой линии в лечении пациентов с ЭоЭ. Тактика лечения зависит от предпочтений пациента и может быть впоследствии изменена. Эндоскопическая дилатация (баллонная дилатация стеноза пищевода) или бужирование пищевода эндоскопическое проводятся пациентам со стриктурами и тяжелой дисфагией (эпизодами вклинения пищи в пищевод) независимо от типа применяемой базисной терапии [1,166, 167].

Решение о выборе метода лечения целесообразно принимать совместно с пациентом, обсудив с ним все положительные и отрицательные стороны альтернативных методов лечения (ИПН, топическая глюкокортикоидная терапия, эмпирическая диета) [1,21,166,167].

Топическая глюкокортикоидная терапия и диета являются терапией выбора для пациентов, не достигших ремиссии на фоне приема ИПН. В данном случае решение о тактике лечения должно приниматься исходя из возраста пациента, выраженности его симптомов и тяжести воспалительного процесса в слизистой оболочке пищевода [1,21,117]. Известно, что дети и подростки с трудом придерживаются диетических ограничений, в связи с чем, более рациональным для них будет назначение топических глюкокортикоидов. Справедливо это и для пациентов с тяжелыми симптомами заболевания, у которых диетические ограничения как монотерапия, скорее всего будут неэффективны.

Важно, что терапия пациентов с ЭоЭ может со временем изменяться (при желании пациента, возникновении побочных эффектов и проч.), поскольку существуют данные, показывающие, что достижение ремиссии на фоне ИПН не исключает эффективности глюкокортикоидов или диеты и наоборот [1,21,132,133].

Алгоритм лечения пациентов с ЭоЭ представлен в Приложении Б1 [1].

3.1. Диета

Опубликованный в 2023 г систематический обзор и мета-анализ 34 исследований с участием 1762 человек с использованием различных диетических режимов подтвердил, что диетотерапия является эффективным методом лечения пациентов с ЭоЭ, с общим показателем достижения гистологической ремиссии 53,8–60%. В лечении ЭоЭ диетотерапия лишь немого уступала в эффективности топическим ГКС, применение которых позволяет достичь гистологической ремиссии у 68,3%–76,8% пациентов [169-171]. В лечении ЭоЭ используются элементная диета и эмпирическая диета с исключением с исключением наиболее часто встречающихся пищевых триггеров (приложение Б).

1. Назначение полного энтерального питания на основе аминокислотной смеси.
2. Назначение эмпирической диеты с исключением 6 групп продуктов (молочные продукты, глютен, яйца, соя, рыба/моллюски и орехи/бобовые);
3. Назначение эмпирической диеты с исключением 4-х групп продуктов (молочные продукты, глютен, яйцо, соя);
4. Назначение эмпирической диеты с исключением 2-х групп продуктов (молочные продукты, глютен или яйца);
5. Назначение эмпирической диеты с исключением только молочных продуктов.

Выбор диеты с исключением одной, 2-х, 4-х или 6 групп продуктов зависит от данных анамнеза, тяжести симптомов и предпочтения пациента и/или родителя. Диета должна назначаться и корректироваться с участием опытного врача-диетолога.

При необходимости должны быть использованы специализированные продукты лечебного питания, обогащенные продукты (приложение Б, алгоритм 3)[1,46-52,137, 173].

3.2. Медикаментозное лечение

Мета-анализ по сравнению режима приема ИПН (один раз в день или два раза в день) показал незначительное повышение эффективности лечения при разделении суточной дозировки на 2 приема [62]. Продолжительность курса ИПН для индукции ремиссии – 8–12 недель [1]. ИПН индуцируют клиническую и гистологическую ремиссию у значительной доли взрослых и детей с ЭоЭ (50%–57%) [55,60,61,147,148].

После достижения ремиссии доза ИПН может быть снижена до минимальной эффективной дозы, решение о величине и длительности поддерживающей дозы принимается индивидуально для каждого конкретного пациента [1,3,21,55–65, 149, 150].

Для лечения больных ЭоЭ используется густая суспензия #будесонида** (смешать 1–2 мг #будесонида** с 5 мг сукралозы (или с сиропом агавы/кленовым сиропом)) [151,152]. Более эффективен прием #будесонида** на ночь уже в постели, так как в горизонтальном положении препарат длительно находится в пищеводе и обеспечивается максимальный контакт со слизистой оболочкой [167]. В течение 30–60 минут после применения топических глюкокортикоидов важно воздержаться от приема пищи и жидкостей во избежание удаления лекарственного препарата со слизистой оболочки пищевода.

Дозы топических глюкокортикоидов для детей необходимо подбирать исходя из антропометрических показателей: для индукции ремиссии при росте менее 150 см назначается 1 мг #будесонида** в сутки, при росте 150 см и более — 2 мг #будесонида** в сутки (в один или два приема). В случае, если на такой дозе не удается достичь гистологической ремиссии, допустимо увеличить дозу до #4 мг в сутки (для детей старше 11 лет, рост более 150 см) [1,151,152,153,154].

После достижения ремиссии, подтвержденной гистологически, через 8-12 недель, возможно применение поддерживающей терапии в дозе 0,5 мг 2 раза в сутки или 1 мг 2 раза в сутки [1,66-79,166,167,168] в течение 1 года и более с последующей эндоскопической и гистологической оценкой [1,137,167]. Для поддерживающей терапии у детей должна подбираться минимально эффективная доза #будесонида** в зависимости от роста, веса и выраженности побочных эффектов [155]. В дальнейшем с целью снижения риска побочных эффектов можно рассмотреть 2 опции: снижение дозы глюкокортикоидов или переход на прием ИПН [1,166,167,168]. В инструкциях к доступным на территории РФ формам для топической глюкокортикоидной терапии отсутствует указание о применении этих препаратов с целью лечения ЭоЭ. В связи с этим перед назначением топической глюкокортикоидной терапии необходимо проведение врачебной комиссии и обсуждение с пациентами и/или законными представителями соотношения пользы и потенциального вреда назначаемых препаратов.

Однако системные побочные эффекты, такие как повышение аппетита, увеличение массы тела, кушингоид развивались у 40 % больных, принимавших преднизолон**. В то время как топическая глюкокортикоидная терапия сопровождалась кандидозом пищевода лишь у 15% больных [66].

Бенрализумаб**, меполизумаб**, реслизумаб** не зарегистрированы в РФ и других странах для терапии пациентов с эозинофильным эзофагитом.

Критерием эффективности лечения служит достижение гистологической ремиссии заболевания (менее 15 эозинофилов в поле зрения при увеличении х400).

3.3. Эндоскопическое лечение

Баллонная дилатация стеноза пищевода приводит к разрешению дисфагии у 75% (95% CI 58–93%) пациентов [82]. Эндоскопическая дилатация (баллонная дилатацию стеноза пищевода) или бужирование пищевода не оказывают влияния на иммуновоспалительный процесс в слизистой оболочке пищевода, данная процедура проводится с целью снижения выраженности клинических симптомов, вызванных необратимыми фибротическими изменениями стенки пищевода [167, 168].

3.4. Иное лечение

При выявлении атопических заболеваний проводится лечение согласно соответствующим клиническим рекомендациям.

4.Медицинская реабилитация

И САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ, В ТОМ ЧИСЛЕ ОСНОВАННЫХ НА ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПРИРОДНЫХ ЛЕЧЕБНЫХ ФАКТОРОВ Методы реабилитации при ЭоЭ не разработаны.

5.Профилактика и диспансерное наблюдение

И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ, МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ ПРОФИЛАКТИКИ Первичная профилактика ЭоЭ не разработана. Вторичная профилактика направлена на предотвращение развития осложнений, таких как стриктуры и стенозы.

ЭоЭ не является противопоказанием для вакцинации.

6.Организация оказания медицинской помощи

ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Пациентам с ЭоЭ, в зависимости от необходимости, может быть оказана медицинская помощь любого вида, условия, формы, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Ведением пациентов с ЭоЭ обычно занимается врач-гастроэнтеролог с участием других врачей (врач-аллерголог-иммунолог, врач-педиатр, врач-терапевт) при необходимости.

Чаще госпитализация осуществляется в педиатрическое (дети до 18 лет)/терапевтическое или гастроэнтерологическое (взрослые) отделения, при необходимости – в отделение хирургического профиля в зависимости от доминирующих симптомов заболевания.

Показания для плановой госпитализации: нарастание дисфагии, при необходимости – подбор терапии и ее коррекция; системная терапия (в том числе с применением генно-инженерной биологической терапии) в условиях дневного и круглосуточного стационаров (для взрослых и детей).

Показания для экстренной/неотложной госпитализации: острая обтурационная дисфагия (эпизод вклинения пищи в пищевод).

Показания к выписке из стационара: удовлетворительное общее состояние, уменьшение выраженности дисфагии.

7.Дополнительная информация

(В ТОМ ЧИСЛЕ ФАКТОРЫ ВЛИЯЮЩИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ) Эозинофильный эзофагит был выделен в отдельную нозологию лишь около 30 лет назад, в связи с чем данные о частоте развития осложнений или спонтанных ремиссий, прогнозе заболевания, сроках поддерживающей терапии по сей день остаются скудными и противоречивыми. В целом ЭоЭ характеризуется доброкачественным течением. В литературе нет данных о развитии рака пищевода на фоне ЭоЭ. Другой особенностью заболевания является крайне медленное его прогрессирование. Скорее всего, это связано с тем, что выраженность дисфагии у пациентов с ЭоЭ зависит в первую очередь от фибротического ремоделирования стенки пищевода, которое при ЭоЭ происходит в течение нескольких лет/десятилетий. Кроме того, больные постепенно адаптируются к возникающим симптомам, более тщательно пережевывают пищу, обильно запивают ее водой, избегают продуктов с твердой и грубой текстурой.

Благоприятное течение заболевания подтверждается также данными о том, что даже кратковременное медикаментозное лечение ЭоЭ приводит к многомесячной ремиссии заболевания. Дилатация стриктур пищевода обеспечивает купирование дисфагии на срок до 1 года даже при отсутствии противовоспалительной медикаментозной терапии.

Существующая модель прогрессирования ЭоЭ отражает постепенный переход от воспалительных изменений к фиброзу и стенозу пищевода с развитием дисфагии у большинства больных ЭоЭ (рисунок 9). В случае своевременного начала медикаментозной терапии и диетических ограничений на ранних стадиях заболевания возможно замедление прогрессирования фибротических изменений. Описаны случаи возникновения спонтанных ремиссий заболевания (без применения медикаментозной терапии или диет), однако они нехарактерны для ЭоЭ и являются скорее исключением. Имеющиеся на современном этапе данные не позволяют сформулировать однозначные рекомендации относительно длительности поддерживающей терапии при ЭоЭ.

Рисунок 3. Естественное течение (при отсутствии лечения) ЭоЭ

Критерии оценки качества медицинской помощи

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

№ Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1 Проведена ЭГДС с биопсией пищевода с помощью эндо- (да/нет) скопии, как минимум, из 2 отделов пищевода - дистального и среднего/проксимального (не менее 6 биоптатов) пациентам с подозрением на ЭоЭ. 2 Назначена элиминационная диета и/или ИПН или топи- (да/нет) ческая глюкокортикоидная терапия или дупилумаб** 3 Проведена контрольная ЭГДС через 8–12 недель после (да/нет) назначения медикаментозной терапии или диеты с проведением множественной биопсии с помощью эндоскопии (не менее 6 биоптатов) для оценки эффективности лечения 4 Проведена эндоскопическая дилатация (баллонная дила- (да/нет) тацию стеноза пищевода) или бужирование пищевода эндоскопическое при повторяющихся эпизодах вклинения пищи в пищевод и/или тяжелой дисфагии, не купирующихся на фоне медикаментозной терапии и диеты 6 Назначена постоянная поддерживающая медикаментоз- (да/нет) ная терапия в минимально эффективной дозировке или эффективная диета 7 Проведено эндоскопическое наблюдение (ЭГДС с биоп- (да/нет) сией пищевода с помощью эндоскопии) 1 раз в год (ежегодно) пациентам с диагностированным ЭоЭ

Информация для пациента

ПРИЛОЖЕНИЕ В. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА Что такое эозинофильный эзофагит (ЭоЭ)? Это состояние, поражающее пищевод (орган трубчатой формы, по которому пища поступает изо рта в желудок). При ЭоЭ в пищеводе скапливаются клетки, называемые «эозинофилами». Эозинофилы — это клетки, которые чаще всего задействованы при аллергических заболеваниях. В норме эозинофилы не обнаруживаются в пищеводе.

Точная причина развития ЭоЭ до сих пор неясна. Вероятна роль различных аллергенов, особенно пищевых, хотя встречаются ситуации чувствительности к аллергенам, находящимся во вдыхаемом воздухе (аэроаллергенам). Встречаются семейные случаи ЭоЭ, то есть, вероятна наследственная предрасположенность. ЭоЭ встречается в любом возрасте, в том числе, у взрослых.

Каковы проявления (симптомы) эозинофильного эзофагита? В зависимости от возраста человека проявления различаются. У детей чаще отмечаются затруднения при кормлении (отказ от твердой пищи), тошнота и/или рвота, боль в животе, изжога, избирательность в еде. У взрослых и подростков наблюдаются затруднения глотания (ощущения застревания пищи на уровне глотки или груди), медленный прием пищи, избегание твердой пищи, боли в груди или верхней части живота.

Как установить диагноз ЭоЭ? Проводится эзофагогастродуоденоскопия с осмотром слизистой оболочки пищевода. Во время этого исследования кроме осмотра необходимо взять образцы слизистой оболочки пищевода для последующего осмотра под микроскопом. Также, при необходимости, могут проводиться другие исследования по назначению врача.

Как лечится эозинофильный эзофагит? Лечение обычно включает диету или прием лекарств.

Диета: врач может посоветовать вам избегать ряд продуктов: молоко, пшеница и другие глютен-содержащие злаки, бобовые, яйца, некоторые орехи, морепродукты. Для оценки эффективности диеты через 8–12 недель будет проводиться повторное эндоскопическое исследование пищевода. Если по результатам эндоскопии с биопсией окажется, что диета была эффективной и достигнута ремиссия заболевания, то возможно постепенное введение в рацион по одному из исключенных продуктов. Как правило, в процессе лечения может потребоваться проведение нескольких эндоскопических исследований.

Лекарства и другие виды лечения: врач может назначить лекарства, которые способны подавить воспаление в пищеводе, уменьшить проявления болезни и снизить количество эозинофилов в пищеводе (для подтверждения эффективности лечения потребуется провести повторную эндоскопию пищевода с биопсией). В настоящее время показание «эозинофильный эзофагит» отсутствует в инструкции у большинства препаратов, которые применяются для его лечения. Например, могут применяться ингибиторы протонного насоса, также могут быть назначены внутрь лекарственные препараты, использующиеся при бронхиальной астме ингаляционно, в редких случаях возможно назначение других лекарственных препаратов. Каждому конкретному пациенту лекарственное лечение подбирается врачом индивидуально, на основании состояния пациента и ответа на проводимую ранее терапию.

Поскольку после отмены препаратов практически всегда возникает рецидив заболевания, то после достижения ремиссии потребуется постоянный прием поддерживающей дозы этого же препарата и/или введение диетических ограничений. У некоторых людей ЭоЭ приводит к сужению пищевода (стриктуре пищевода).

Для лечения этого осложнения проводят баллонную дилатацию стеноза пищевода: специальным баллоном небольшого диаметра расширяют суженный участок пищевода, нормализуя его проходимость. Эта процедура, как правило, выполняется под общим обезболиванием и быстро приводит к исчезновению симптомов (нарушение глотания, застревание пищи в пищеводе).

Шкалы и оценочные инструменты

Приложение Г1. Опросник для оценки выраженности дисфагии у пациентов с ЭоЭ Источник: Hudgens S, Evans C, Phillips E, Hill M. Psychometric validation of the Dysphagia Symptom Questionnaire in patients with eosinophilic esophagitis treated with budesonide oral suspension. J Patient Rep Outcomes. 2017 [162]

опросник для оценки выраженности клинических симптомов (дисфагии)

оценка дисфагии у пациентов с ЭоЭ

Содержание (шаблон):

опросник по оценке дисфагии содержит 4 вопроса, ответы на которые пациенты дают ежедневно Вопрос Вариант ответа оценка 1. После пробуждения Да - сегодня утром Вы ели Нет - твердую пищу?

1. После пробуждения Нет 0 сегодня утром Вы Да 2 замечали, что пища медленно проходила вниз или застревала в горле или в груди?
2. В самом трудном случае Нет, улучшение или 0 при проглатывании пищи исчезновение симптомов сегодня (в течение произошло само по себе последних 24 часов) Вам приходилось что-либо делать, чтобы пища прошла Да, мне пришлось пить 1 вниз или чтобы Вам стало жидкость, чтобы стало легче? легче Да, мне пришлось кашлять 2 и (или) натужиться, чтобы стало легче Да, мне становилось легче 3 только после рвоты Да, мне пришлось 4 обратиться за медицинской помощью, чтобы стало легче 4.Следующий вопрос Боли не было 0 касается выраженности Слабая 1 боли, которую Вы испытывали при глотании Умеренная 2 пищи. Опишите самую сильную боль, которую Вы Сильная 3 испытывали сегодня при Очень сильная 4 глотании пищи?

пациенты отмечают симптомы дисфагии за предшествующие 24 часа, отвечая на вопросы. Пациенты, ответившие «Да» на вопросы 1 и 2, переходят к вопросу 3. Вопрос 4 является отдельным пунктом (не учитывается при расчете суммарного балла шкалы). Максимальный балл шкалы составляет 84. Для расчета балла необходимо как минимум 8 заполнений опросника в течение 14 дней; средний показатель за день умножается на 14.

Формула для расчета балла опросника DSQ: [(Сумма баллов для вопросов 2 и 3) х 14] / количество заполнений опросника. Диапазон шкалы – от 0 до 84 баллов. Больший балл соответствует большей выраженности дисфагии. 0 соответствует отсутствию дисфагии. 84 соответствует частой тяжелой дисфагии.

Например, пациент заполнил опросник 10 раз за последние 14 дней.

Для расчета можно поступить двумя способами.

Первый способ – необходимо суммировать баллы для ответов на вопросы 2 и 3 за все 10 заполнений, умножить эту сумму на 14, а полученный результат разделить на 10.

Второй способ – рассчитать среднее значение сумм для вопросов 2 и 3 за 10 заполнений, затем умножить это значение на 14.

Приложение Г2. Оригинальная классификация и оценочная шкала признаков эозинофильного эзофагита при проведении эндоскопического исследования при оценке эозинофильного эзофагита (ERExFS)

Original classification and grading system for the endoscopic assessment of the oesophageal features of eosinophilic oesophagitis

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

Hirano I, Moy N, Heckman MG, Thomas CS, Gonsalves N, Achem SR. Endoscopic assessment of the oesophageal features of eosinophilic oesophagitis: validation of a novel classification and grading system. Gut. 2013 Apr;62(4):489-95 [33]

оценка выраженности эндоскопических признаков эозинофильного эзофагита при установлении диагноза и в процессе лечения

Содержание, ключ (интерпретация), пояснения:

Данная шкала позволяет по сумме баллов оценить выраженность эндоскопических изменений при установлении диагноза, в процессе лечения и подбора поддерживающей дозы лекарственных препаратов или диеты. Подсчет баллов возможен как по всем 5 признакам (например, E1R1Ex2F1S0=5 баллов), так и отдельно по воспалительным показателям (отек, экссудат, продольные борозды), например, Е2Ex1F2=5 баллов и по фибростенотическим показателям (кольца и стриктуры), например, R2S1=3 балла. Снижение баллов по шкале ERExFS в процессе лечения позволит судить об эффективности лечения. Важно давать оценку по шкале ERExFS с учетом наиболее выраженных изменений.

Эндоскопическая шкала ERExFS при оценке эозинофильного эзофагита (по Hirano I в модификации Ma, C) Отек (Edema) оценивается по четкости визуализации сосудистого рисунка Степень 0 сосудистый рисунок четкий Степень 1 слабая (снижение четкости сосудистого рисунка) Степень 2 сильная (отсутствие сосудистого рисунка) Кольца (Rings) оценивается по наличию и выраженности кольцевидных циркулярных сужений просвета пищевода Степень 0 кольцевидные сужения отсутствуют Степень 1 слабая (тонкие формирующиеся циркулярные кольца при растяжении пищевода при инсуффляции) Степень 2 умеренная (четкие циркулярные кольца, не препятствующие проведению стандартного взрослого эндоскопа диаметром 8,5-9мм) Степень 3 сильная (четкие циркулярные кольца, препятствующие свободному проведению стандартного взрослого эндоскопа диаметром 8,5-9мм) Экссудат (Exudates) оценивается по наличию белого налета на поверхности слизистой оболочки пищевода Степень 0 экссудат отсутствует Степень 1 слабая (белый налет, покрывающий <10% поверхности пищевода) Степень 2 средняя (белый налет, покрывающий ≥10%, но менее 25% поверхности пищевода) Степень 3 сильная (белый налет, покрывающий более 25% поверхности пищевода) Борозды (Furrows) оценивается по наличию вертикальных линий с углублением на слизистой оболочке пищевода Степень 0 борозды (вертикальные линии) отсутствуют Степень 1 слабая (вертикальные линии без видимого углубления) Степень 2 сильная (вертикальные линии с выраженным углублением (вдавлением) в слизистую оболочку) Стриктуры (Strictures) оценивается по наличию сужений пищевода, непроходимых для эндоскопа Степень 0 отсутствуют Степень 1 присутствуют

Приложение Г3. Валидированная шкала ЭоЭ-специфичных гистологических показателей (EoEHSS)

Newly developed and validated eosinophilic esophagitis histology scoring system and evidence that it outperforms peak eosinophil count for disease diagnosis and monitoring

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

Collins MH, Martin LJ, Alexander ES, Boyd JT, Sheridan R, He H, Pentiuk S, Putnam PE, Abonia JP, Mukkada VA, Franciosi JP, Rothenberg ME. Newly developed and validated eosinophilic esophagitis histology scoring system and evidence that it outperforms peak eosinophil count for disease diagnosis and monitoring. Dis Esophagus. 2017 Feb

стандартизация гистологической оценки биоптатов: плотности эозинофильной инфильтрации, гиперплазии базального слоя эпителия, наличия эозинофильных абсцессов, поверхностного расположения эозинофилов в слизистой оболочке, расширения межклеточных пространств, повреждения поверхностных слоев эпителия, наличия дискератоза, фиброза собственной пластинки слизистой оболочки.

Содержание, ключ (интерпретация), пояснения:

тяжесть и распространенность каждого признака оценивается в диапазоне от 0–3 баллов Гистологический кри- Степень поражения Распространенность терий ЭоЭ (стадия) Эозинофильное воспале- 0-интраэпителиальные 0 -интраэпитэлиальные ние1 эозинофилы эозинофилы 0-14/ПЗР, отсутствуют х400. 1 = ПЭЧ < 15/ПЗР, х400 1 = ПЭЧ ≥ 15/ПЗР, х400 в <33% ПЗР, х400 2 = ПЭЧ 15-59/ПЗР, х400 2 = ПЭЧ ≥ 15/ПЗР, х400 в 33-66% ПЗР, х400 3 = ПЭЧ > 60/ПЗР, х400 3 = ПЭЧ ≥ 15/ПЗР, х400 >66% ПЗР, х400 1 В норме в биоптатах пищевода интраэпителиальные эозинофилы отсутствуют, поэтому наличие любого количества интраэпителиальных эозинофилов рассматривается как патологическое изменение. Балльная шкала эозинофильного воспаления основана на количестве эозинофилов в одном поле зрения при большом увеличении (ПЗР, х400) - пиковое эозинофильное число (ПЭЧ) при оценке участка с наиболее выраженными воспалительными изменениями.

Гистологический кри- Степень поражения Распространенность терий ЭоЭ (стадия) Базальный слой плоского 0 - гиперплазия 0 - гиперплазия эпителия пищевода2 базального слоя базального слоя отсутствует отсутствует 1 = базальная зона 1 = базальная занимает >15%, но гиперплазия (любой <30% общей толщины степени>0) в <33% эпителия эпителия 2 = базальная зона 2 = базальная занимает 33-66% общей гиперплазия (любой толщины эпителия степени>0) в 33-66% эпителия 3 = базальная зона 3 = базальная гиперплазанимает >66% общей зия (любой степени>0) в толщины эпителия >66% эпителия 2 Базальный слой плоского эпителия пищевода состоит из тесно - расположенных мелких клеток, в норме его толщина составляет <15% общей толщины эпителия.

Верхняя граница базального слоя определяется как уровень, на котором ядра базальных клеток отделены друг от друга расстоянием равным или превышающим диаметр ядра базальной клетки.

Гистологический кри- Степень поражения Распространенность терий ЭоЭ (стадия) Эозинофильные абсцессы 0 = скопления 0 = скопления (ЭА) 3 эозинофилов не эозинофилов не определяются определяются 1 = скопления 4-9 1 = ЭА (любая эозинофилов степень>0) в <33% эпителия 2 = скопления 10-20 2 = ЭА (любая эозинофилов степень>0) в 33-66% эпителия 3 = скопления >20 3 = ЭА (любая стеэозинофилов пень>0) в >66% эпителия 3Эозинофильные абсцессы — интраэпителиальные скопления или агрегаты эозинофилов, в которых клетки образуют солидные структуры. Эпителиальная архитектоника нарушена таким образом, что соседние эозинофилы не разделены эпителиальной тканью.

Гистологический кри- Степень поражения Распространенность терий ЭоЭ (стадия) Эозинофильное 0 = ПН отсутствует 0 = ПН отсутствует поверхностное наслоение (менее 3 линейно «пластообразование» 4 расположенных эозинофилов) Бальная шкала для 1 = ПН 3-4 эозинофилов 1 = ПН (любая поверхностного степень>0) в <33% наслоения (ПН) эпителия основывалась на количестве эозинофилов, 2 = ПН 5-10 2 = ПН (любая формирующих слой эозинофилов степень>0) в 33-66% эпителия 3 = ПН >10 3 = ПН (любая стеэозинофилов пень>0) в >66% эпителия 4Эозинофильное поверхностное наслоение («пластообразование») - линейное распределение (расположение) как минимум трех эозинофилов в верхней трети многослойного эпителия слизистой оболочки пищевода параллельно поверхности.

Гистологический кри- Степень поражения Распространенность терий ЭоЭ (стадия) Расширенные 0 = РМП не 0 = РМП не определяется межклеточные определяется при при любом увеличении пространства (РМП)5 любом увеличении 1= межклеточные 1 = РМП (любая мостики в РМП степень>0) в <33% различимы только при эпителия увеличении х400 2 = межклеточные 2 = РМП (любая мостики в РМП степень>0) в 33–66% различимы при эпителия увеличении х200 3 = межклеточные 3 = РМП (любая стемостики в РМП пень>0) в >66% эпителия различимы при увеличении х100 и менее 5Расширенные межклеточные пространства - округлые перицеллюлярные пространства в плоском эпителии пищевода, в которых определяются межклеточные мостики.

Балльная шкала РМП основана на степени увеличения микроскопа, необходимой для обнаружения межклеточных мостиков.

Гистологический кри- Степень поражения Распространенность терий ЭоЭ (стадия) Повреждение 0 = ППЭ не 0 = ППЭ не определяется поверхностного эпителия определяется (ППЭ)6 1 = ППЭ без 1 = ППЭ (любая эозинофильного степень>0) в <33% компонента эпителия 2 = ППЭ с любым 2 = ППЭ (любая количеством степень>0) в 33-66% эозинофилов эпителия 3 = слущивание 3 = ППЭ (любая поврежденного степень>0) в >66% поверхностного эпителия эпителия в сочетании с большим количеством эозинофилов 6Повреждение поверхностного эпителия (ППЭ): изменения тинкториальных свойств поверхностного эпителия, проявляющиеся усилением (более темный оттенок красного) окрашивания клеток поверхностного слоя эпителия при наличии или отсутствии эозинофильной инфильтрации. Балльная шкала ППЭ основана на выраженности эозинофильной инфильтрации в поврежденном поверхностном эпителии.

Гистологический кри- Степень поражения Распространенность терий ЭоЭ (стадия) Дискератоз7 0 = Дискератоз не 0 = Дискератоз не определяется определяется 1= 1 клетка с 1 = Дискератоз (любой дискератозом/ПЗР, х400 степени>0) в <33% эпителия 2 = 2-5 клеток с 2 = Дискератоз (любой дискератозом/ПЗР, х400 степени>0) в 33-66% эпителия 3 = >5 клеток с 3 = Дискератоз (любой дискератозом/ПЗР, х400 степени>0) в 66% эпителия эпителия 7Дискератоз-появление отдельных эпителиальных клеток с ярко-эозинофильной цитоплазмой и мелким округлым гиперхромным ядром. Балльная шкала основана на количестве клеток с явлениями дискератоза.

Гистологический кри- Степень поражения Распространенность терий ЭоЭ (стадия) Фиброз собственной 0 = ФСП не 0 = ФСП не определяется пластинки слизистой определяется оболочки (ФСП)8 1= волокна сцеплены 1 = ФСП (любой друг с другом, степени>0) в <33% пространство между собственной пластинке ними не определяется слизистой 2 = диаметр волокон 2 = ФСП (любой равен диаметру ядер степени>0) в 33-66% клеток базального слоя собственной пластинке слизистой 3 = диаметр волокон 3 = ФСП (любой превышает диаметр степени>0) в 66% ядер клеток базального собственной пластинке слоя слизистой 8Фиброз собственной пластинки слизистой оболочки (ФСП): утолщение соединительнотканных волокон собственной пластинки слизистой оболочки. Волокна собственной пластинки, расположенные по одиночке и имеющие диаметр менее размера ядер клеток базального слоя, рассматривались как нормальные; сцепленные друг с другом волокна обычного диаметра, а также волокна, имеющие диаметр равный или превышающий размер ядер клеток базального слоя, рассматривались как патологичные.

Балльная шкала ФСП основана на степени утолщения волокон.

Приложение Г4. Индекс клинико-морфологической активности эозинофильного эзофагита

A Clinical Severity Index for Eosinophilic Esophagitis

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

Dellon ES, Khoury P, Muir AB, Liacouras CA, Safroneeva E, Atkins D, Collins MH, Gonsalves N, Falk GW, Spergel JM, Hirano I, Chehade M, Schoepfer AM, Menard-Katcher C, Katzka DA, Bonis PA, Bredenoord AJ, Geng B, Jensen ET, Pesek RD, Feuerstadt P, Gupta SK, Lucendo AJ, Genta RM, Hiremath G, McGowan EC, Moawad FJ, Peterson KA, Rothenberg ME, Straumann A, Furuta GT, Aceves SS. A Clinical Severity Index for Eosinophilic Esophagitis: Development, Consensus, and Future Directions. Gastroenterology. 2022

определение клинико-морфологической активности ЭоЭ

Содержание (шаблон):

Баллы 1 балл 2 балла 4 балла 15 баллов Симптомы и осложнения Симптомы Еженедельно Ежедневно Много раз за - день или нарушают социальную активность Осложнения - Вклинение Вклинение Перфорация пищепищи в пипищи в пищевода щевод с обвод с обращеращением в нием в экс- Отставание в росте, экстренным тренным обдефицит массы тела обращением ращением за за медицинмедицинской Рефрактерное теческой помопомощью (пание ЭоЭ, необхощью (пацициенты младдимость прибегать енты старше ше 18 лет) к элементной диете, 18 лет) системным глюкоГоспитализакортикоидам, терация в связи с пии иммуномодуЭоЭ ляторами(L) Характеристики активности воспаления Эндоскопиче- Локализован- Диффузные - - ские особенноные сти (отек, борозды, экссудат) Гистологиче- 15–60 эозино- Более 60 - - ские особеннофилов в поле эозинофилов сти зрения микров поле зрения скопа высокомикроскопа го разрешения высокого разрешения Характеристики подслизистого фиброза Эндоскопиче- Легко прохо- Присутству- - Стандартный эндоские особеннодимы для энют, требуют скоп не проходит, сти (кольца, доскопа дилатации повторяющиеся дистриктуры) или расшилатации в возрасте ряются при старше 18 лет или затрудненном хотя бы 1 дилатапрохождении ция в возрасте меэндоскопа нее 18 лет Гистологиче- - Гиперплазия ские особеннобазального сти слоя или фиброз собственной пластинки слизистой оболочки (дискератоз, повреждение поверхностных слоев эпителия)

неактивный ЭоЭ: менее 1 балла, легкая степень: 0–6 баллов, средняя: 7-14 баллов, высокая: более 15 баллов

Данная таблица заполняется на каждом визите пациента и оценивает клинико-морфологическую активность заболевания.