Язвенная болезнь

Пациентам с ЯГДК для определения степени тяжести кровопотери рекомендуется использовать классификацию А.И. Горбашко, 1982 г. (приложение Г1), оценочную шкалу ACS (American College of Surgeons) (приложение Г2).

Пациентам с ЯГДК для определения степени тяжести кровопотери рекомендуется использовать Шоковый индекс (Приложение Г7).

У пациентов с ЯГДК рекомендуется оценить риск рецидива кровотечения по совокупности клинических и эндоскопических данных.

Комментарии: Критериями высокого риска рецидива кровотечения являются клинические (коллапс в анамнезе, тяжёлая кровопотеря, тяжёлая сопутствующая патология) и лабораторные признаки, отражающие в основном интенсивность кровотечения, а также эндоскопические признаки (кровотечения типа FIA-B, FIIA-B, глубина, размеры и локализация язвы). Для оценки риска рецидива ЯГДК и определения дальнейшей лечебной тактики могут быть использованы шкалы AIMS65 (приложение Г3), Glasgo-Blathford Bleeding Score (Приложение Г4) и многократно валидированная шкала Rockall (Приложение Г6).

У пациента с признаками кровотечения из верхних отделов ЖКТ рекомендуется выполнить анализ жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни на этапе поступления в стационар, но это не должно приводить к задержке неотложных диагностических и лечебных мероприятий.

Комментарии: Важно выяснить, как давно началось кровотечение; отмечалось ли предобморочное состояние, потеря сознания; имелись единичные или повторные эпизоды кровавой рвоты, объём и характер рвотных масс (алая или тёмная кровь, сгустки, содержимое типа «кофейной гущи»); частоту эпизодов мелены. Нередко (у 60–70% пациентов), анамнез указывает на наличие «неязвенных» заболеваний, которые могут осложниться кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (опухоли желудка, цирроз печени, синдром Мэллори-Вейсса и др.). У значительного числа больных с ЯГДК кровотечение возникает на фоне обострения язвенной болезни или в анамнезе удаётся отметить типичные признаки этого заболевания с характерным «язвенным» болевым синдромом и сезонностью обострений. У ряда больных можно встретить указания на неэффективность проведённого ранее хирургического лечения, когда вновь появившийся болевой синдром следует связать прежде всего с образованием пептической язвы. Необходимо выявить состояния, которые могут обусловить развитие острого ЯГДК: тяжёлые сопутствующие заболевания (ИБС, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения, почечная и печёночная недостаточность, онкологические и гематологические заболевания); лечение антитромботическими средствами (Код АТХ: B01A).

При поступлении в приёмное отделение пациента с подозрением на ПЯ рекомендуется осмотр врача-хирурга с целью исключения или подтверждения данного диагноза и определения дальнейшей тактики.

Врачу при опросе пациента с подозрением на ПЯ рекомендуется обратить внимание на наличие симптома Дьелафуа (острую «кинжальную» боль в животе) и язвенный анамнез.

Комментарии: Внезапно возникшая интенсивная «кинжальная» боль связана с прорывом содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в брюшную полость и раздражением брюшины.

Пациенту с признаками кровотечения из верхних отделов ЖКТ рекомендуется провести обследование при поступлении, включающее оценку всех основных систем организма; трансректальное пальцевое исследование (A01.19.004); в необходимых случаях – зондирование желудка.

Комментарии: Данные объективного обследования в совокупности с жалобами и анамнезом, уже на этапе поступления пациента позволяют судить о степени тяжести и предполагаемом источнике кровотечения, сопутствующих заболеваниях. Спутанное сознание, резкая бледность кожных покровов и конъюнктивы, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение артериального и пульсового давления, наличие в желудке большого количества крови и сгустков, а при ректальном исследовании – чёрного жидкого, либо с примесью крови содержимого служат признаками острого массивного кровотечения. Осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек может выявить их субъиктеричность или желтушность, наличие сосудистых звёздочек, расширение подкожных вен переднебоковых отделов живота, что обычно бывает при заболеваниях печени; внутрикожные или подкожные кровоизлияния, множественные телеангиэктазии при заболеваниях кровеносных сосудов и нарушениях свёртывающей системы крови. Клиническими наблюдениями проверено, что АД ниже 100 мм рт. ст. и частота пульса более 100 ударов в минуту у больного с нормальным обычным давлением соответствуют кровопотере около 20% ОЦК. Перкуссия (A01.16.004) и пальпация (A01.16.003) в ряде случаев позволяет выявить опухоль желудка, увеличение печени и селезёнки, признаки асцита, увеличенные плотные лимфатические узлы. Осмотр больного необходимо закончить пальцевым исследованием прямой кишки, а затем зондированием желудка.

Всем пациентам с ЯБ с целью исключения анемии как следствия скрытых язвенных кровотечений рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови (B03.016.002).

Комментарии: Клинический анализ крови при неосложнённом течении ЯБ чаще всего остаётся без существенных изменений, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях.

Всем пациентам с ЯБ с целью исключения скрытых язвенных кровотечений рекомендуется проведение исследования кала на скрытую кровь.

Комментарии: Определённое место в диагностике обострений ЯБ занимает анализ кала на скрытую кровь. При интерпретации его результатов необходимо помнить, что положительная реакция кала на скрытую кровь встречается и при многих других заболеваниях, что требует их обязательного исключения.

У пациентов с рефрактерным течением язвенной болезни с целью исключения синдрома Золлингера-Эллисона рекомендуется исследование уровня гастрина сыворотки крови.

Комментарии: Патогенез гастродуоденальных язв при синдроме Золлингера-Эллисона связан с резкой гиперсекрецией соляной кислоты в результате наличия у пациентов гастринпродуцирующей опухоли (чаще всего в поджелудочной железе). Эти язвы обычно бывают множественными, локализуются не только в желудке и двенадцатиперстной кишке, но и в тощей кишке, а иногда и в пищеводе, протекают с выраженным болевым синдромом, упорной диареей. При обследовании таких пациентов отмечается резко повышенный уровень желудочного кислотовыделения (особенно в базальных условиях), определяется увеличенное содержание сывороточного гастрина (в 3–4 раза по сравнению с нормой). В распознавании синдрома Золлингера-Эллисона помогают провокационные тесты (с секретином, глюкагоном), ультразвуковое исследование и КТ поджелудочной железы, эндосонография желудка.

Всем пациентам с подозрением на ЯБ, при отсутствии противопоказаний, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) (A03.16.001).

Комментарии: Плановое эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, форму, размеры, глубину, состояние дна и краёв язвы, позволяет выявить признаки пенетрации, рубцовой деформации и стенозирования просвета органа. Плановое эндоскопическое исследование даёт возможность обнаружить другие сопутствующие изменения слизистой оболочки и определить нарушения гастродуоденальной моторики. Для оценки стадии язвенного процесса (обострение, заживление, рубцевание) целесообразно использовать общепринятую в мире классификацию Sakita-Miwa (рис. 1). При локализации язвы в желудке во всех случаях необходимо проводить множественную (не менее 6 фрагментов) щипцовую биопсию из наиболее изменённых краёв язвенного дефекта с последующим морфологическим исследованием биопсийного материала, позволяющим исключить, либо подтвердить злокачественный характер язвенного поражения. При локализации язвы в ДПК необходимость в выполнении биопсии из краёв язвенного дефекта обычно отсутствует, так как подобные язвы крайне редко бывают злокачественными. Доброкачественные язвы ДПК следует дифференцировать с изъязвлёнными формами нейроэндокринных и субэпителиальных опухолей, а также с прорастанием в ДПК опухоли соседних органов, чаще всего – поджелудочной железы. В этих случаях выполнение биопсии безусловно необходимо. Пациентам с язвой желудка нужно выполнить контрольное эндоскопическое исследование с повторным взятием множественной (не менее 6 фрагментов) щипцовой биопсии по окончании курса консервативного лечения. Это, в первую очередь, касается пациентов, у которых сохраняются симптомы язвенной болезни, несмотря на соответствующий курс медикаментозной терапии, либо этиология язвы остаётся недостаточно ясной. Пациентам с язвой ДПК целесообразно выполнить контрольное эндоскопическое исследование в тех случаях, когда сохраняется отчётливая клиническая симптоматика, несмотря на проведённое лечение, для исключения рефрактерной язвенной болезни и непептической этиологии язвы.

Пациентам с подозрением на ЯБ, которым невозможно выполнение эндоскопического исследования, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки.

Комментарии: При рентгенологическом исследовании обнаруживаются прямой признак ЯБ – «ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки заболевания (местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста», конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы ДПК, гиперсекреция натощак, нарушения гастродуоденальной моторики). В настоящее время к рентгенологическому исследованию с целью диагностики ЯБ прибегают не столь часто, как раньше. Его применяют в тех случаях, когда по каким-то причинам (например, наличие противопоказаний) не удаётся провести эндоскопическое исследование, когда с целью дифференциального диагноза с инфильтративно-язвенной формой рака необходимо оценить перистальтику стенки желудка, когда нужно уточнить характер эвакуации из желудка.

Всем пациентам с подозрением на ПЯ рекомендуется выполнить обзорную рентгенографию органов брюшной полости для обнаружения свободного газа.

Комментарии: Диагностическая точность обзорной рентгенографии варьирует от 30% до 85%. Исследование проводится в вертикальном положении. Газ в свободной брюшной полости определяется на рентгенограмме в виде серповидной прослойки между диафрагмой и печенью, диафрагмой и желудком. При тяжёлом состоянии пациента исследование можно провести в положении на боку. Но и отрицательный рентгеновский снимок не исключает возможной перфорации. В связи с этим ряд авторов считают, что в случае явных признаков перитонита первым из рентгенологического исследования должна быть компьютерная томография брюшной полости.

Всем пациентам с подозрением на ПЯ при неинформативности других диагностических методов и при наличии технической возможности в медицинской организации рекомендуется проведение компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости.

Комментарии: КТ органов брюшной полости при ПЯ имеет высокую диагностическую точность – 98%. КТ позволяет выявить: свободный газ в брюшной полости, свободную жидкость в брюшной полости, утолщение желудочной или дуоденальной стенок в зоне язвы, обнаружить язву и перфоративное отверстие.

Пациентам с подозрением на ПЯ при отсутствии признаков свободного газа в брюшной полости по данным лучевых методов исследования рекомендуется пероральное или через назогастральный зонд введение водорастворимого контрастного препарата (V08A Рентгеноконтрастные средства, содержащие йод) с проведением рентгенологического исследования (обзорная рентгенография органов брюшной полости или КТ органов брюшной полости) с целью выявления затёков контрастного средства за пределы ЖКТ.

Всем пациентам с подозрением на ПЯ при негативном рентгенологическом исследовании или невозможности проведения КТ рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное) для выявления свободного газа и свободной жидкости в брюшной полости.

Комментарии: УЗИ органов брюшной полости (комплексное) имеет высокую совокупную диагностическую точность при ПЯ – 91%. При УЗИ можно выявлять утолщённый (пониженной эхогенности) участок стенки органа, содержащей перфорацию. Ультразвуковым симптомом перфорации язвы является перерыв наружного контура стенки органа в области язвенного дефекта, который заполнен высокоэхогенным содержимым и располагается именно в зоне утолщения. Язвенный дефект при УЗИ наиболее часто выглядит в виде конуса или неправильного конусовидного образования «рыбьего глаза» (по T. Yoschizumi). При подозрении на прикрытую перфорацию совокупная ценность УЗИ составляет: диагностическая точность – 80,0%, специфичность – 85,7%, чувствительность – 66,7%. Однако роль УЗИ в диагностике ПЯ нуждается в уточнении.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) рекомендуется пациентам с подозрением на ПЯ при неоднозначной клинико-инструментальной картине (отсутствие симптомов перитонита, отсутствие рентгенологических признаков пневмоперитонеума) и для диагностики других осложнений язвенной болезни (кровотечение, стеноз пилородуоденальной зоны).

Комментарии: ЭГДС позволяет установить наличие прободной язвы в 90% случаев. В случаях прикрытой перфорации, при отсутствии свободного воздуха в брюшной полости по данным лучевых методов исследования, при ЭГДС можно обнаружить язвенный дефект с перфорацией, а при повторном рентгенологическом исследовании после ЭГДС – возможно появление признаков свободного воздуха в брюшной полости. Кроме того, эндоскопия также позволяет выполнить биопсию и исключить стеноз пилородуоденальной зоны.

Диагностическая лапароскопия рекомендуется пациентам с подозрением на ПЯ при отсутствии свободного газа в брюшной полости, но при сохраняющемся подозрении на перфорацию полого органа.

Комментарии: При лапароскопии можно выявить характерный перитонеальный экссудат с примесью желудочного содержимого или желчи, обнаружить перфоративное отверстие, уточнить его локализацию, размеры, выраженность язвенного инфильтрата, оценить наличие, распространённость и выраженность перитонита. Диагностическая лапароскопия может быть трансформирована в лечебную операцию.

Всем пациентам с ПЯ в ходе операции рекомендуется выполнение бактериологического исследования перитонеальной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, микробиологического (культурального) исследования перитонеальной жидкости на анаэробные неспорообразующие микроорганизмы, микробиологического (культурального) исследования перитонеальной жидкости на грибы (дрожжевые и мицелиальные) с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам.

Комментарии: Инфицирование брюшной полости содержимым ЖКТ при прободной язве закономерно ведёт к развитию инфекционных осложнений, частота которых варьирует от 17% до 63%. Наиболее частыми бактериальными осложнениями являются раневая и респираторная инфекция. Грибковая инфекция у пациентов с ПЯ увеличивает риск тяжёлых инфекционных осложнений и сопряжена с увеличением продолжительности стационарного лечения.

Экстренное эндоскопическое исследование – эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) (A03.16.001) рекомендуется выполнять всем пациентам с острым кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта, под процедурной седацией с мониторингом основных параметров жизнедеятельности пациента во время проведения анестезии (B03.003.006), параллельно с проведением инфузионно-трансфузионной терапии.

Комментарии: ЭГДС необходимо выполнить в течение 2 часов от момента госпитализации пациента. Решающее значение для установления источника и характера кровотечения, оценки необходимости и возможности остановки/профилактики кровотечения через эндоскоп, а также для прогнозирования риска рецидива кровотечения принадлежит эндоскопическому методу.

Перед выполнением ЭГДС пациентам с подозрением на язвенное гастродуоденальное кровотечение рекомендуется выполнить зондирование желудка (A11.16.009) с последующим промыванием желудка (A11.16.008).

Комментарии: Европейское общество желудочно-кишечной эндоскопии (ESGE) считает возможным для этой цели также использование стимуляторов моторики желудочно-кишечного тракта (Код АТХ: A03F) или #эритромицина (Код АТХ: J01FA01) (100–200 мг в/в 2 раза в день). Европейское общество желудочно-кишечной эндоскопии (ESGE) также указывает на необходимость интубации трахеи перед проведением ЭГДС у пациентов с продолжающейся активной кровавой рвотой, энцефалопатией, возбуждением, с целью защиты дыхательных путей пациента от потенциальной аспирации желудочного содержимого.

При обнаружении во время ЭГДС в просвете желудка большого количества крови, сгустков, пищевых масс, рекомендуется извлечь эндоскоп медицинский гибкий для обследования желудочно-кишечного тракта и эвакуировать содержимое через зонд желудочный.

У пациентов с ЯГДК рекомендуется стратификация источника язвенного кровотечения по классификации J.F. Forrest (1974) (см. Приложение Г).

Комментарии: Неотложное эндоскопическое исследование позволяет определить локализацию язвенного дефекта – источника кровотечения, его размеры, глубину, состояние дна и краёв, выявить признаки пенетрации или прикрытой перфорации язвы, рубцовой деформации и стеноза, выявить дополнительные эрозивные и язвенные поражения желудка и ДПК. Пациенту с ЯГДК при локализации язвы в желудке необходимо рассмотреть возможность множественной биопсии желудка с помощью эндоскопии (A11.16.002) с последующим патологоанатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала желудка, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения. В том случае, если биопсия при первичной эндоскопии опасна с точки зрения возобновления кровотечения, необходимо отложить её проведение и выполнить при контрольной ЭГДС. Пациенту с ЯГДК при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке рутинное выполнение биопсии из краёв язвенного дефекта нецелесообразно.

Неотложное эндоскопическое исследование/вмешательство (в течение 24 часов от начала кровотечения и в течение первых двух часов от госпитализации) рекомендуется выполнять всем пациентам с острым кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта.

Комментарии: Решающее значение для установления источника и характера кровотечения, оценки необходимости и возможности остановки/профилактики кровотечения с помощью эндоскопа, а также для прогнозирования риска рецидива кровотечения принадлежит эндоскопическому методу. Именно поэтому всем пациентам с кровотечением из верхних отделов ЖКТ показана экстренная ЭГДС. Эндоскопию целесообразно проводить операционным эндоскопом с торцевой оптикой и широким инструментальным каналом, с возможностью подачи направленной струи жидкости для смывания крови и сгустков, и аспирации содержимого по биопсийному каналу, параллельно введённому в него инструменту, на функциональном столе, который позволяет изменять положение больного. В необходимых случаях (когда невозможно полноценно осмотреть источник кровотечения и должным образом подвести соответствующий инструмент к кровоточащему участку) используются ширококанальные операционные дуоденоскопы. Отказ от экстренной эндоскопической диагностики в исключительных случаях может быть оправдан при продолжающемся профузном кровотечении, особенно если по данным анамнеза и имеющимся в распоряжении врача медицинским документам можно предположить его язвенную этиологию. Однако при наличии круглосуточной эндоскопической службы выполнение экстренной эзофагогастродуоденоскопии возможно и у подобных больных; она проводится непосредственно на операционном столе и рассматривается как элемент пред- или интраоперационной ревизии. Проведение эндоскопической диагностики не показано больным, находящимся в агональном состоянии и требующим реанимационных мероприятий. Решение о невозможности выполнения ЭГДС принимается совместно ответственным хирургом, анестезиологом-реаниматологом и эндоскопистом.

Для повышения диагностической и лечебной ценности ЭГДС рекомендуется освободить желудок от крови, сгустков, остатков пищи на этапе поступления в стационар, путём установки ширококопросветного желудочного зонда, отмывания и эвакуации содержимого желудка.

Комментарии: Для этой цели также возможно использование препаратов, ускоряющих эвакуацию из желудка, в частности, внутривенное струйное медленное, либо капельное введение 200 мг #эритромицина. В том случае, если анамнестические сведения и клиническая картина позволяют с высокой степенью вероятности предположить, что верхние отделы пищеварительного тракта свободны от содержимого, ЭГДС можно предпринять без установки зонда в желудок и без введения прокинетиков. Это решение принимается совместно ответственным хирургом и эндоскопистом.

Рекомендуется выполнять неотложное эндоскопическое исследование внутренних органов (желудочно-кишечного тракта) (A03.30.006) с анестезиологическим обеспечением, включающим в себя интенсивное лечение кровопотери, адекватное обезболивание/седацию и мониторинг жизненно-важных показателей.

Комментарии: Выполнение ЭГДС у крайне тяжёлых больных с декомпенсированными сопутствующими заболеваниями целесообразно лишь в той ситуации, когда «эндоскопическое вмешательство отчаяния» предпринимается параллельно с проведением интенсивной терапии, непосредственно для остановки продолжающегося кровотечения.

Рекомендуется выполнить интубацию трахеи перед эндоскопией у пациентов с продолжающейся активной кровавой рвотой, энцефалопатией, возбуждением, с целью защиты дыхательных путей пациента от потенциальной аспирации желудочного содержимого.

При обнаружении во время диагностической ЭГДС в просвете желудка большого количества крови, сгустков, пищевых масс, которые невозможно сместить, либо удалить через инструментальный канал эндоскопа и, вследствие этого, провести полноценный осмотр и гемостатическое воздействие на источник кровотечения, рекомендуется извлечь эндоскоп и отмыть/эвакуировать содержимое через толстый желудочный зонд.

Комментарии: В самом начале эндоскопического исследования кровь, сгустки и остатки промывных вод, по возможности, полностью, удаляются из просвета и со слизистой оболочки через биопсийный канал прибора. Если кровь и сгустки не удаётся убрать полностью, выведение источника кровотечения в доступную для осмотра и удобную для манипуляций позицию достигается изменением положения больного на эндоскопическом столе, разрушением и смещением сгустков инструментами (полипэктомическая петля, корзинка Дормиа), прицельным отмыванием источника кровотечения путём интенсивной струйной подачи жидкости через отдельный канал эндоскопа (предпочтительнее), либо через катетер. В условиях продолжающегося кровотечения целесообразно выполнять экстренную дополнительную подготовку верхних отделов пищеварительного тракта к ЭГДС непосредственно на эндоскопическом столе, в том числе с применением быстродействующего прокинетика (#эритромицина).

В процессе неотложной диагностической ЭГДС источник ЯГДК рекомендуется оценивать по классификации J.F. Forrest (1974) (см. Приложение Г).

Комментарии: При проведении неотложного эндоскопического исследования у больного с гастродуоденальным кровотечением необходимо осматривать все доступные данному виду исследования отделы ЖКТ, независимо от того, какое количество источников кровотечения обнаружено в пищеводе или проксимальных отделах желудка. Во избежание диагностической ошибки особо пристально следует проводить исследование у анемизированных пациентов, а также у пациентов с отчётливой клиникой массивного кровотечения, но «минимальными» эндоскопическими проявлениями («несоответствие клиники и находок»). В сомнительных случаях, если в учреждении есть технические возможности, необходимо проанализировать видеозапись исследования в консилиуме с более опытными специалистами, либо повторить его. Неотложное эндоскопическое исследование подтверждает наличие и уточняет локализацию язвенного дефекта, послужившего источником кровотечения, его размеры, глубину, состояние дна и краёв. ЭГДС позволяет выявить признаки пенетрации или прикрытой перфорации язвы, рубцовой деформации и стенозирования просвета органа, а также дополнительные эрозивные и язвенные поражения желудка и ДПК.

При локализации кровоточащей язвы в желудке рекомендуется выполнить множественную щипцовую биопсию из краёв язвенного дефекта с последующим морфологическим исследованием, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения.

Комментарии: В том случае, если биопсия при первичной ЭГДС опасна с точки зрения возобновления кровотечения, либо затруднена технически, оправдано проведение биопсии при контрольной ЭГДС. Число биоптатов, взятых по периметру язвы – должно быть не менее 6.

При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке рутинное выполнение биопсии из краёв язвенного дефекта не рекомендуется, так как подобные язвы крайне редко бывают злокачественными.

Комментарии: Доброкачественные язвы ДПК следует дифференцировать с изъязвлёнными формами нейроэндокринных и субэпителиальных опухолей, а также с прорастанием в ДПК опухоли соседних органов, чаще всего – поджелудочной железы. В этих случаях выполнение биопсии безусловно необходимо.

Всем пациентам с ЯБ с целью определения показаний к эрадикационной терапии рекомендуется проведение тестирования на наличие инфекции H. pylori с помощью 13С-уреазного дыхательного теста на Helicobacter pylori или определения антигена H. pylori в кале, а при одновременном проведении ЭГДС – с помощью быстрого уреазного теста.

Комментарии: В соответствии с рекомендациями согласительного совещания «Маастрихт-VI» (2022) наиболее оптимальными тестами первичной диагностики инфекции H. pylori служат 13С-дыхательный уреазный тест и определение антигена H. pylori в кале. Так, согласно последнему Кохрейновскому обзору и мета-анализу, чувствительность 13С-дыхательного уреазного теста составляет 94% (95% ДИ: 0,89–0,97), а определения антигена H. pylori в кале – 83% (95% ДИ: 0,73–0,90) при фиксированной специфичности 90%. Если пациентам одновременно проводится ЭГДС, то методом первичной диагностики может быть быстрый уреазный тест. При использовании эндоскопических методов диагностики H. pylori берут, как минимум, 2 биоптата из тела желудка и 1 биоптат из антрального отдела. Серологический метод выявления антител к H. pylori может применяться для первичной диагностики инфекции H. pylori, однако, только в том случае, если определяемые антитела относятся к классу IgG. Микробиологический (бактериологический) метод применяется в настоящее время для определения индивидуальной чувствительности H. pylori к антибактериальным препаратам системного действия в случаях неэффективности лечения. Для контроля эрадикации, который проводят через 4–6 недель после окончания эрадикационной терапии, лучше всего применять 13С-уреазный дыхательный тест или определение антигена H. pylori в кале. В течение этого времени пациенты не должны принимать антибактериальные препараты системного действия и препараты висмута (A02BX Другие препараты для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ГЭРБ). Во избежание ложноотрицательных результатов приём ингибиторов протонного насоса (ИПН) необходимо прекратить за 2 недели до предполагаемого контрольного исследования. Кроме того, отрицательный результат исследования на инфекцию H. pylori должен быть обязательно подтверждён другим методом диагностики.

Всем пациентам с ЯГДК с целью определения показаний к эрадикационной терапии рекомендуется рассмотреть возможность проведения 13С-уреазного дыхательного теста на H. pylori (A07.16.006).

Комментарии: В соответствии с рекомендациями согласительного совещания «Маастрихт-V» (2016) оптимальными тестами первичной диагностики инфекции H. pylori служат 13С-уреазный дыхательный тест на H. pylori (A07.16.006), определение антигена H. pylori в фекалиях (A26.19.020). Методом первичной диагностики также может быть быстрый уреазный тест. Если неотложно взятый тест на H. pylori оказался отрицательным, необходимо его повторить.

Всем пациентам с ЯГДК рекомендуется рассмотреть возможность контроля эрадикации инфекции H. pylori для определения дальнейшей лечебной программы.

Комментарии: Для контроля эрадикации через 4–6 недель после окончания эрадикационной терапии целесообразно применять 13С-уреазный дыхательный тест на H. pylori (A07.16.006) и/или определение антигена H. pylori в фекалиях (A26.19.020). Приём ИПН необходимо прекратить за 2 недели до предполагаемого контрольного исследования. Отрицательный результат должен быть подтверждён двумя методами диагностики.

Всем пациентам с ЯБ с целью ускорения заживления язв рекомендуется диетотерапия.

Комментарии: Основные принципы диетического питания пациентов с язвенной болезнью, выработанные много лет назад, сохраняют свою актуальность и в настоящее время. Остаются в силе рекомендации частого (5–6 раз в сутки), дробного питания, соответствующие правилу: «шесть маленьких приёмов пищи лучше, чем три больших», механического, термического и химического щажения. Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и наперченную пищу, копчёности и консервы, приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчицу), соления и маринады, газированные фруктовые воды, пиво, белое сухое вино, шампанское, кофе, цитрусовые. Следует отдавать предпочтение продуктам, обладающим выраженными буферными свойствами (т.е., способностью связывать и нейтрализовывать соляную кислоту). К ним относятся мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты. Разрешаются также макаронные изделия, чёрствый белый хлеб, сухой бисквит и сухое печенье, молочные и вегетарианские супы. Овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста) можно готовить тушёными или в виде пюре и паровых суфле. В пищевой рацион можно включать каши, кисели из сладких сортов ягод, муссы, желе, сырые тёртые и печёные яблоки, какао с молоком, некрепкий чай. Нужно помнить и о таких простых, но в то же время важных рекомендациях, как необходимость принимать пищу в спокойной обстановке, не спеша, сидя, тщательно прожёвывать пищу. Это способствует лучшему пропитыванию пищи слюной, буферные возможности которой являются достаточно выраженными.

Пациентам с обострением ЯБ с целью достижения заживления язв рекомендуется проведение антисекреторной терапии ингибиторами протонного насоса (ИПН) в течение 4–6 недель.

Комментарии: В качестве базисной противоязвенной терапии в настоящее время могут рассматриваться только антациды, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (Н2-блокаторы) и ИПН. В 1990 г. W. Burget и соавт. опубликовали данные мета-анализа 300 работ, на основании которого пришли к заключению, что язвы желудка и ДПК рубцуются почти во всех случаях, если в течение суток удаётся поддерживать рН внутрижелудочного содержимого >3 около 18 часов («правило Бурже» (Burget)). Лишь препараты группы ИПН могут выполнить после их приёма условия необходимой продолжительности повышения рН в желудке, требующейся для заживления гастродуоденальных язв. В настоящее время ИПН являются средством базисной терапии обострения ЯБ. Они назначаются с целью купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств, а также для достижения рубцевания язвенного дефекта в возможно более короткие сроки. В настоящее время существует протокол фармакотерапии ЯБ, который предусматривает назначение выбранного препарата в определённой суточной дозе: омепразола** – в дозе 20 мг, лансопразола – в дозе 30 мг, пантопразола – в дозе 40 мг, рабепразола – в дозе 20 мг, эзомепразола** – в дозе 20 мг. Продолжительность лечения определяется результатами эндоскопического контроля, который проводится с интервалами 2–4 недели. Базисная антисекреторная терапия с применением ИПН служит основным методом лечения идиопатических гастродуоденальных язв. При применении ИПН, метаболизирующихся системой цитохрома Р450, могут остро вставать вопросы конкурентного лекарственного взаимодействия с препаратами, метаболизм которых также осуществляется с помощью указанной системы. Среди всех ИПН самое низкое сродство к системе цитохрома Р450 проявляют пантопразол и рабепразол, основной метаболизм которых осуществляется без участия данной ферментной системы.

При неэффективности ИПН или наличии противопоказаний к их применению пациентам с обострением ЯБ с целью достижения заживления язв рекомендуется назначение в течение 4–6 недель блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов.

Комментарии: Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин**, фамотидин**) подавляют секрецию соляной кислоты за счёт вытеснения гистамина из связи с Н2-рецепторами париетальных клеток. Эти препараты поддерживают показатели внутрижелудочного рН >3 на протяжении суток в течение 8–10 часов. Многочисленные проведённые исследования показали, что применение Н2-блокаторов в течение 4–6 недель приводит к рубцеванию язвенного дефекта у 70–80% пациентов с дуоденальными язвами и у 55–60% пациентов с язвами желудка. Последний мета-анализ продемонстрировал, что Н2-блокаторы значительнее эффективнее плацебо в достижении рубцевания язвенного дефекта (ОШ = 3,80, 95% ДИ: 3,44–4,20; p <0,0001). Тем не менее, после того как в клинической практике в качестве базисной антисекреторной терапии стали широко применяться ИПН, Н2-блокаторы утратили свои позиции и в настоящее время применяются редко, главным образом, при невозможности применения ИПН или же в комбинации с ними с целью усиления антисекреторного действия.

Пациентам с обострением ЯБ с целью ускорения сроков заживления язв и улучшения качества образующегося рубца рекомендуется применение ребамипида.

Комментарии: Ребамипид оказывает как гастро-, так и энтеропротективный эффект. В основе механизмов действия препарата лежит индукция синтеза простагландинов E2 и I2 в слизистой оболочке желудка и кишечника, что приводит к активации её защитных свойств. В результате улучшается кровоток в стенке желудка и кишечника, усиливается пролиферация эпителиальных клеток, нормализуется проницаемость слизистой оболочки, происходит поглощение кислородных радикалов, повышается секреция желудочной слизи, реализуется противовоспалительное действие. Проведённые исследования продемонстрировали более высокую эффективность ребамипида в заживлении язв желудка по сравнению с плацебо и сходную эффективность ребамипида и омепразола**.

Всем пациентам с обострением ЯБ с положительными результатами тестирования на инфекцию H. pylori с целью заживления язвы рекомендуется проведение эрадикационной терапии.

Комментарии: По данным мета-анализа, эффективность эрадикационной терапии H. pylori в достижении заживления язвы превосходила таковую при применении антисекреторных препаратов (34 исследования; относительный риск (ОР) персистирования язвы 0,66 (доверительный интервал 95% (ДИ): 0,58–0,76)).

Всем пациентам с ЯБ с положительными результатами тестирования на инфекцию H. pylori с целью профилактики последующих рецидивов ЯБ рекомендуется проведение эрадикационной терапии.

Комментарии: В мета-анализе, обобщившем результаты 5 рандомизированных контролируемых исследований в популяции пациентов с язвенной болезнью, осложнённой перфорацией, было продемонстрировано, что эрадикационная терапия значительно снижает риск рецидива заболевания в течение года после ушивания дефекта (ОР 1,49; 95% ДИ: 1,10–2,03). По данным Кохрейновского мета-анализа, эрадикационная терапия H. pylori у пациентов с ЯБ по сравнению с отсутствием такого лечения существенно снижала частоту рецидивов дуоденальной язвы (27 исследований; ОР 0,20, 95% ДИ: 0,15–0,26) и рецидивов язвы желудка (12 исследований; ОР 0,31, 95% ДИ: 0,22–0,45).

Всем пациентам с ЯБ с положительными результатами тестирования на инфекцию H. pylori в качестве эрадикационной терапии первой линии, обеспечивающей высокий процент эрадикации инфекции, рекомендуется назначить по выбору одну из схем.

Комментарии: Эмпирический выбор схемы эрадикационной терапии первой линии без определения чувствительности H. pylori к антибактериальным препаратам системного действия опирается на терапию с максимальной доказанной эффективностью. Добавление висмута трикалия дицитрата** к стандартной тройной терапии убедительно увеличивает частоту эрадикации инфекции H. pylori выше 90% по данным «Европейского регистра лечения H. pylori». Согласно мета-анализу S.W. Ko et al., усиление препаратом висмута стандартной тройной терапии увеличивает её эффективность с ОШ = 2,81 (95% ДИ 2,03–3,89), в том числе при доказанной резистентности H. pylori к кларитромицину**. Классическая четырёхкомпонентная терапия на основе висмута трикалия дицитрата** продолжает демонстрировать эффективность эрадикации более 90% и по данным европейского регистра, и по данным мета-анализов. Квадротерапия без препаратов висмута (A02BX Другие препараты для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ГЭРБ) или сочетанная (concomitant) терапия, включающая ИПН и комбинацию амоксициллина**, кларитромицина** и метронидазола**, по данным мета-анализа, не уступает в эффективности классической квадротерапии. По сути, сочетанная терапия является стандартной тройной схемой, усиленной метронидазолом**.

Пациентам с ЯБ с положительными результатами тестирования на инфекцию H. pylori в качестве эрадикационной терапии первой линии рекомендуется назначение на 14 дней стандартной тройной терапии в регионах, где подтверждена её эффективность.

Комментарии: Согласно данным европейского регистра стандартная тройная терапия, проводимая в течение 7 дней, приводит к успешной эрадикации в 82,7% случаев; в течение 10 дней – в 84,2%; 14 дней – в 86,2%. Кохрейновский мета-анализ 45 рандомизированных контролируемых исследований в параллельных группах показывает повышение процента эрадикации H. pylori в результате тройной терапии при удлинении продолжительности лечения с 7 до 14 дней (72,9% против 81,9%), а ОР персистенции H. pylori составляет 0,66 (95% ДИ: 0,60–0,74), ЧБНЛ – 11 (95% ДИ: 9–14). Значимый эффект наблюдали при сочетании ИПН с кларитромицином** и амоксициллином**.

Пациентам с ЯБ с положительными результатами тестирования на инфекцию H. pylori при проведении эрадикационной терапии первой линии для повышения её эффективности рекомендуется назначение удвоенной дозы ингибитора протонного насоса.

Комментарии: Мета-анализ продемонстрировал увеличение процента эрадикации H. pylori при назначении высокой дозы ИПН. Вместе с тем, попытка показать с помощью мета-анализа увеличение эффективности лечения при повышении дозы препарата для более современных ИПН (рабепразола и эзомепразол**) не получила подтверждения. Мета-анализ 16 рандомизированных контролируемых исследований (n=3680) продемонстрировал снижение эффективности тройной терапии с омепразолом** и лансопразолом в стандартных дозах у быстрых метаболизаторов ИПН. При этом эффективность тройной терапии с рабепразолом и эзомепразолом** в стандартных дозах не зависела от генетического полиморфизма CYP2C19 и не снижалась у быстрых метаболизаторов ИПН.

Пациентам с ЯБ с положительными результатами тестирования на инфекцию H. pylori при проведении эрадикационной терапии для повышения её эффективности рекомендуется назначение калий-конкурентного ингибитора протонной помпы.

Комментарии: Мета-анализ продемонстрировал увеличение процента эрадикации H. pylori при назначении тройной терапии с вонопразаном по сравнению с классическими ИПН. Мета-анализ, проведённый S. Shinozaki et al. при сравнении эффективности различных схем эрадикационной терапии второй линии также показал преимущество вонопразана.

Пациентам с ЯБ с положительными результатами тестирования на инфекцию H. pylori после неудачи стандартной тройной терапии, стандартной тройной терапии, усиленной висмута трикалия дицитратом**, сочетанной терапии рекомендуется в качестве терапии второй линии классическая четырёхкомпонентная терапия с висмута трикалия дицитрата**.

Комментарии: Систематический обзор с сетевым мета-анализом продемонстрировал высокую эффективность квадротерапии с препаратом висмута трикалия дицитратом** в качестве терапии второй линии. Согласно мета-анализу, проведённому Z. Han et al., висмутсодержащие схемы повышают процент эрадикации при наличии резистентности к кларитромицину** на 40%, к метронидазолу** – на 26%, при двойной резистентности – на 59%, что делает их выбор в качестве терапии второй линии оправданным.

Пациентам с ЯБ с положительными результатами тестирования на инфекцию H. pylori после неудачи классической четырёхкомпонентной терапии с висмута трикалия дицитратом** в качестве терапии второй линии рекомендуется тройная схема лечения с левофлоксацином** или квадротерапия с левофлоксацином** (ИПН в стандартной дозе 2 раза в сутки, левофлоксацин** 500 мг 2 раза в сутки внутрь и амоксициллин** 1000 мг 2 раза в сутки внутрь, висмута трикалия дицитрата** 120 мг 4 раза в день) на 14 дней.

Комментарии: Эффективность тройной терапии с левофлоксацином** (ИПН, левофлоксацин** и амоксициллин**) или квадротерапии с левофлоксацином** (ИПН, левофлоксацин**, амоксициллин**, висмута трикалий дицитрат**) после неудачи предшествующих курсов эрадикационной терапии отмечена в контролируемых исследованиях и систематических обзорах.

Пациентам с ЯБ, инфицированным H. pylori, с целью повышения эффективности эрадикационной терапии рекомендуется добавление в схемы эрадикации ребамипида.

Комментарии: Два проведённых мета-анализа, включавших 6 и 11 рандомизированных контролируемых исследований, подтвердили повышение частоты эрадикации при включении в её схемы ребамипида.

Пациентам с ЯБ с положительными результатами тестирования на инфекцию H. pylori при назначении эрадикационной терапии рекомендуется обеспечить приверженность к назначенному лечению (комплаенс).

Комментарии: Комплаенс следует рассматривать как ключевой фактор успеха эрадикационной терапии H. pylori. В контролируемом исследовании было показано, что при приёме более 60% назначенных препаратов эрадикация инфекции составила 96%, при приёме менее 60% (низкий комплаенс) – 69%. В широкомасштабном рандомизированном контролируемом исследовании процент эрадикации снизился при низком комплаенсе (принято менее 80% назначенных препаратов) на 34%, причём у некомплаентных пациентов персистенция H. pylori наблюдалась в 59% случаев. В рекомендациях Всемирной организации гастроэнтерологов, касающихся эрадикации инфекции H. pylori, представлены меры по повышению приверженности пациентов эрадикационной терапии, обеспечивающие хороший результат лечения. Пациентов следует обязательно информировать о том, что успешная эрадикация зависит от соблюдения режима лечения. Следует уделить время тому, чтобы проконсультировать пациента, объяснить, как проводить комплексную лекарственную терапию и оценить возможные побочные эффекты антибиотикотерапии. Нужно специально подчеркнуть необходимость завершения лечения. Подчёркивается, что письменная или графическая информация о порядке проведения комплексной эрадикационной терапии может способствовать высокому комплаенсу.

Пациентам с ЯБ с положительными результатами тестирования на инфекцию H. pylori при проведении эрадикационной терапии рекомендуется назначение штаммоспецифических пробиотиков (A07FA: противодиарейные микроорганизмы; A07FA02: Сахаромицеты Буларди; а также содержащих их биологически активных добавок (БАД) к пище и функциональных пищевых продуктов), доказавших свою эффективность в отношении снижения частоты нежелательных явлений, в том числе антибиотикоассоциированной диареи.

Комментарии: Конкретные штаммы одноштаммовых или мультиштаммовых пробиотиков имеют доказанную эффективность при эрадикационной терапии H. pylori. Предполагается, что благодаря назначению пробиотиков при антигеликобактерном лечении снижается частота нежелательных явлений, что приводит к повышению эффективности эрадикации. В недавнем систематическом обзоре с применением мета-анализа, обобщившем результаты 42 РКИ, было показано, что риск развития антибиотик-ассоциированной диареи у принимающих пробиотики пациентов оказался достоверно ниже по сравнению с пациентами, которые не принимали таковые (ОР=0,35; 95% ДИ: 0,27–0,47, p <0,00001) или во время антибактериального лечения получали плацебо (ОР=0,69; 95% ДИ: 0,60–0,80, p <0,00001). Согласно данным Кохрейновского обзора с мета-анализом 31 РКИ, приём пробиотиков также снижает риск развития C. difficile-ассоциированной диареи на 60% (ОР=0,40; 95% ДИ: 0,30–0,52) по сравнению с плацебо или при отсутствии пробиотической поддержки.

Пациентам с ЯБ и положительными результатами тестирования на инфекцию H. pylori при проведении эрадикационной терапии рекомендуется назначение доказавших свою эффективность метабиотиков (постбиотиков) в виде БАД к пище для повышения эффективности и переносимости лечения.

Комментарии: К метабиотикам (постбиотикам) относятся нежизнеспособные бактерии или их компоненты, а также продукты микробного метаболизма, которые обладают активностью в отношении организма человека. Эффективность метабиотиков в эрадикации инфекции H. pylori была продемонстрирована в многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании с участием 90 взрослых пациентов с гастритом и язвенной болезнью желудка. Было показано достоверное улучшение исходов стандартной тройной эрадикационной терапии при включении в схему лечения метабиотика, содержащего инактивированные Lactobacillus reuteri DSM 17648 в дозе 1 × 10¹⁰ КОЕ 2 раза в день (p = 0,024).

Всем пациентам с признаками кровотечения из верхних отделов ЖКТ рекомендуется незамедлительно начать интенсивную терапию на догоспитальном этапе и/или при поступлении в стационар.

Всем пациентам с клиникой язвенного гастродуоденального кровотечения рекомендуется парентеральное введение ингибиторов протонного насоса (A02BC) при поступлении в стационар.

Комментарии: Назначение ИПН на догоспитальном этапе и до выполнения первичной ЭГДС уменьшает потребность в проведении эндоскопического гемостаза, но не должно приводить к задержке эндоскопии.

Рекомендуется стратификация пациентов с подозрением на кровотечение на этапе поступления в стационар по степени тяжести и вероятности летального исхода для решения вопроса о госпитализации / переводе пациентов с тяжёлым кровотечением в ОРИТ.

Комментарии: С целью стратификации больных с ЯГДК по степени тяжести кровопотери и вероятности летального исхода могут быть использованы шкалы Glasgow-Blatchford (Приложение Г4); AIMS65 (Приложение Г3), Шоковый индекс (>0,8) (приложение Г7), шкала ACS (приложение Г2).

У пациентов с ЯГДК при наличии нестабильной гемодинамики восполнение ОЦК рекомендуется начинать с введения сбалансированных солевых растворов (B05CB).

Комментарии: Кровезаменители и препараты плазмы крови (Код АТХ: B05AA) также могут быть рассмотрены, но с учётом их негативного влияния на гемостаз и функцию почек.

Пациентам с ЯГДК при верификации массивной кровопотери рекомендуется незамедлительно активировать протокол её лечения.

Пациентам с ЯГДК при немассивной кровопотере рекомендуется проводить инфузионно-трансфузионную терапию рестриктивного характера.

Комментарии: У пациентов с ЯГДК необходимо достичь целевых показателей адекватности перфузии после осуществления «хирургического» гемостаза. Либеральная инфузионно-трансфузионная терапия, раннее достижение целевых показателей гемодинамики (до хирургического гемостаза) могут приводить к гемодилюции, повышенному перфузионному давлению, что влечёт за собой увеличение кровопотери.

Пациентам с ЯГДК рекомендуется проведение гемотрансфузии при уровне гемоглобина менее 70 г/л; пациентам с кардиоваскулярными заболеваниями порог начала гемотрансфузии может быть выше – 90 г/л.

Комментарии: Пациентам с ЯГДК целесообразна трансфузия свежезамороженной плазмы при наличии гипокоагуляции и продолжающегося кровотечения или высокого риска его возобновления.

У пациентов с ЯГДК при массивной кровопотере рекомендуется поддерживать уровень тромбоцитов более 50 × 10⁹/л.

Комментарии: У части пациентов с ЯГДК целесообразно использование норэпинефрина** (Код АТХ: C01CA03) и эпинефрина** (Код АТХ: C01CA24) с целью поддержания необходимого перфузионного давления. Использование норэпинефрина** и эпинефрина** также может быть рассмотрено при снижении контрактильной функции сердца. Критериями восстановления адекватной перфузии служат: состояние кожных покровов (мозаичность, время заполнения капилляров, температура); уровень сознания; величина диуреза; нормализация КЩС, лактата; достижение целевого уровня гемодинамики. Критериями адекватности трансфузионной терапии служат: отсутствие патологической кровоточивости (при условии выполненного «хирургического» гемостаза); нормализация гемостаза по глобальным коагулологическим тестам или тестированием гемостаза вязкоэластическими методиками.

У пациентов с ЯГДК при продолжающемся кровотечении из язвы (FIa, FIb) рекомендуется выполнить гемостаз через эндоскоп медицинский гибкий.

У пациентов с ЯГДК при кровотечении F2A и F2B рекомендуется выполнить эндоскопическую профилактику рецидива кровотечения.

Комментарии: При обнаружении в ложе язвы кровяного сгустка его следует удалить с помощью прицельного отмывания. В том случае, если у пациента имеется несмываемый, фиксированный к язве тромб-сгусток (FIIb) возможно удалить его путём срезания у основания полипэктомической петлёй.

У пациентов с ЯГДК при остановившемся кровотечении FIIC и FIII, эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения не рекомендуется.

Комментарии: В таких случаях важным является обеспечение адекватной медикаментозной профилактики рецидива кровотечения.

У пациентов с ЯГДК рекомендуется эндоскопическая остановка (F1A-B) или профилактика рецидива (F2A-B) кровотечения.

Комментарии: Эндоскопическую остановку (профилактику рецидива) кровотечения необходимо выполнить в течение 2 часов от момента госпитализации пациента. У пациентов с ЯГДК для эндоскопической остановки кровотечения из язвы и профилактики его рецидива целесообразно применять инъекционный метод гемостаза в сочетании с термическими (диатермокоагуляция или коагуляция кровоточащего сосуда аргоноплазменная (A22.30.033.001)) методами гемостаза или клипированием. Инъекционный гемостаз в качестве монотерапии не обеспечивает должной эффективности и должен применяться только в комбинации с другими методами эндоскопического гемостаза. Как дополнение к комбинированному эндоскопическому гемостазу могут быть использованы и другие местные методы эндоскопического гемостаза.

У пациентов с ЯГДК повторное контрольное эндоскопическое исследование/вмешательство рекомендуется выполнить при неполноценном первичном осмотре/гемостазе и при высоком риске рецидива кровотечения.

Комментарии: Рутинное выполнение контрольного эндоскопического исследования у всех пациентов с ЯГДК нецелесообразно. При неполноценном первичном осмотре/гемостазе повторное эндоскопическое исследование следует выполнить в ближайшие часы после первой ЭГДС. При высоком риске рецидива кровотечения повторное ЭГДС целесообразно выполнять в течение 12 часов после первой эндоскопии.

У пациентов с ЯГДК при первом эпизоде рецидива кровотечения в стационаре рекомендуется выполнение повторного эндоскопического гемостаза.

Пациентам с язвой желудка после успешной неоперативной остановки кровотечения рекомендуется выполнить контрольное эндоскопическое исследование с взятием биопсии желудка с помощью эндоскопии (A11.16.002) по окончании курса консервативного лечения.

Комментарии: Эта рекомендация в первую очередь касается пациентов, у которых сохраняется язвенная симптоматика, несмотря на соответствующий курс медикаментозной терапии, либо этиология язвы остаётся непонятной. Продолжение лечения анемии у пациентов, перенёсших язвенное кровотечение, осуществляется на амбулаторном этапе до полной нормализации уровня гемоглобина. Целесообразно назначение препаратов железа в лекарственной форме для перорального применения для возмещения дефицита железа в организме, что соответствует Клиническим рекомендациям Железодефицитная Анемия МЗ РФ (ID:669).

Пациентам с высоким риском рецидива кровотечения после его эндоскопической остановки/профилактики рекомендуется введение ИПН тотчас после выполнения эндоскопического гемостаза.

Комментарии: Необходимо внутривенное введение ИПН, например, омепразола** или эзомепразола**, в дозировке 80 мг болюсно и затем непрерывно по 8 мг в час в течение 72 часов, что снижает количество рецидивов кровотечений и летальность. Целесообразен перевод на пероральные формы через 72 часа от начала терапии. При этом помимо эзомепразола** для остановки язвенных кровотечений может применяться лансопразол, который показал высокая эффективность и хорошую переносимость при его внутривенном введении при лечении кровотечений, обусловленных гастродуоденальными язвами.

Пациентам с ЯГДК с низким риском рецидива кровотечения рекомендуется парентеральное введение ИПН после выполнения эндоскопии в течение 72 часов с последующим переходом на пероральные формы вплоть до выписки из стационара и далее до полного заживления язвенного дефекта – источника перенесённого кровотечения.

Комментарии: Пациентам с низким риском рецидива кровотечения переход на энтеральное питание возможен в ближайшие часы после завершения эндоскопического вмешательства. Пациентам с высоким риском рецидива кровотечения разрешается пить и принимать жидкую пищу в течение первых 24 часов после остановки кровотечения.

Пациентам с рецидивирующим ЯГДК и с высоким риском рецидива кровотечения рекомендуется использовать в лечении соматостатин и его аналоги (Код АТХ: H01CB).

Комментарии: Целесообразно также использование соматостатина и его аналогов и при пенетрации кровоточащей язвы в поджелудочную железу, а также у пациентов с сочетанием кровоточащей язвы и портальной гипертензии.

Пациентам с ЯГДК не рекомендуется в лечении применение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (A02BA).

Всем пациентам с ЯГДК при подтверждении наличия инфекции H. pylori рекомендуется проводить эрадикационную терапию с подтверждением проведённой эрадикации.

Комментарии: Эрадикационная терапия начинается после перевода пациентов на пероральный приём ИПН. Успешная эрадикация значительно снижает риск возникновения рецидивов ЯГДК.

Пациентам при неоднократно рецидивирующих ЯГДК, резистентных к эндоскопическому и медикаментозному гемостазу, рекомендуется эндоваскулярная эмболизация артерий желудка и двенадцатиперстной кишки (A16.12.051), как альтернатива хирургическому лечению.

Комментарии: У больных с высоким риском рецидива кровотечения превентивная эндоваскулярная эмболизация артерий желудка и двенадцатиперстной кишки, выполненная после достижения эндоскопического и медикаментозного гемостаза, позволяет снизить количество рецидивов кровотечения и летальность.

Пациентов с осложнёнными формами ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки (кровотечение, перфорация и др.) рекомендуется госпитализировать с целью оперативного лечения в стационар хирургического профиля.

Комментарии: Пациентов, страдающих осложнённым течением язвенной болезни, как правило, необходимо госпитализировать в стационар в экстренном порядке. Лечение язвенного кровотечения целесообразно начинать в отделении интенсивной терапии. Главной задачей лечения в отделении интенсивной терапии является стабилизация состояния пациента – восполнение объёма циркулирующей крови, борьба с проявлениями гиповолемического шока, адекватное обезболивание, лечение декомпенсированных сопутствующих заболеваний и синдрома системной воспалительной реакции, после чего по показаниям могут быть применены эндоскопические, эндоваскулярные и хирургические методы лечения. Важно отметить, что при язвенном кровотечении риск смерти коморбидного пациента прямо коррелирует с количеством сопутствующих заболеваний. Основными задачами оперативного вмешательства при ЯГДК являются: обеспечение надёжного гемостаза, по возможности устранение источника геморрагии и профилактика рецидива язвообразования.

Пациентам с продолжающимся кровотечением при неэффективности (или невозможности) эндоскопического гемостаза, а также при сочетании кровотечения и перфорации язвы, рекомендуется экстренная операция.

Комментарии: При рецидивах кровотечения, рефрактерных к эндоскопическому, медикаментозному и эндоваскулярному гемостазу показано оперативное лечение. Объём хирургического вмешательства определяется локализацией и размерами язвы, наличием других осложнений язвенной болезни, а также тяжестью состояния пациента. У пациентов, находящихся в критическом состоянии, возможно выполнение гастро-(дуодено)томии с прошиванием кровоточащего сосуда в язве.

При первом эпизоде рецидива язвенного кровотечения рекомендуется повторный эндоскопический гемостаз.

Комментарии: В таких случаях с целью дополнительной профилактики повторных рецидивов кровотечения целесообразно также выполнить эндоваскулярную эмболизацию артерий желудка и двенадцатиперстной кишки. У пациентов с высоким риском рецидива язвенного кровотечения при невозможности выполнения эндоскопического, медикаментозного и эндоваскулярного гемостаза в полном объёме может быть выполнено срочное оперативное вмешательство с целью профилактики повторных геморрагий.

Всем пациентам, нуждающимся в постоянном приёме НПВП, рекомендуется стратификация в зависимости от риска возникновения геморрагических осложнений.

При высоком риске развития кровотечений рекомендуется перевод пациентов на коксибы (Код АТХ: M01AH) в сочетании с постоянным приёмом ИПН.

Комментарии: При развитии кровотечения приём НПВП должен быть прекращён (замена препаратами других групп).

Рекомендуется сочетание эндоскопического и медикаментозного (ИПН) гемостаза.

При возникновении язвенного кровотечения у пациентов, постоянно принимающих антитромботические средства (Код АТХ: B01A), приём этих препаратов рекомендуется прекратить, однако при этом необходимо учитывать соотношение риска развития кардиоваскулярных осложнений с риском рецидива кровотечения в каждом конкретном случае.

Приём антитромботических средств пациентами с ЯГДК рекомендуется возобновить, как только будет достигнут устойчивый гемостаз.

Пациентам с перфорацией язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки рекомендуется проведение экстренной операции с целью ликвидации перфорационного отверстия.

Комментарии: В лечении пациентов с ПЯ рекомендуется максимально раннее ушивание прободного отверстия или удаление язвы с прободным отверстием, предотвращение рецидива язвы и профилактику возможных осложнений операции. Вопрос о выборе хирургического метода лечения зависит от индивидуальных особенностей течения заболевания у конкретного пациента. Перфорация язвы — это распространённое осложнение, которое неизбежно ведёт к развитию перитонита и имеет высокую летальность среди пациентов, достигающую 30%. Наиболее высокая летальность наблюдается среди пожилых пациентов, а также в группе пациентов с поздней госпитализацией (больше 24 часов с момента развития данного осложнения). Лапаротомный доступ не имеет преимуществ перед лапароскопическим. Предпочтительным является выполнение лапароскопического вмешательства – ушивание перфоративного отверстия с санацией и дренированием брюшной полости.

Консервативное лечение пациентов с ПЯ не рекомендуется в связи с высоким риском осложнений и смертности.

Комментарии: Консервативное лечение ПЯ, известное в медицинской литературе как метод Тейлора (1946) не получило широкого признания среди отечественных хирургов. Между тем, метод Тейлора за рубежом включён в лечебные протоколы и применяется в исключительных случаях прикрытой перфорации, подтверждённой по данным КТ с пероральным контрастированием. В России консервативный метод лечения ПЯ применяется только при категорическом отказе пациента и родственников от операции или невозможности выполнить операцию из-за крайней тяжести состояния пациента, при наличии абсолютных противопоказаний к хирургическому лечению. Метод Тейлора – активная назогастральная аспирация желудочного содержимого, антибактериальная, антисекреторная, дезинтоксикационная терапия и анальгезия. Установлено, что каждый час задержки от поступления до операции снижает вероятность выживания на 2,4% по сравнению с предыдущим часом.

Пациентам с ПЯ рекомендуется провести предоперационную подготовку, включающую эмпирическое назначение антибактериальных препаратов системного действия, коррекцию органной дисфункции, вызванную сопутствующими заболеваниями, установку назогастрального зонда для эвакуации содержимого желудка, гигиеническую подготовку области оперативного вмешательства. Первая инъекция антибактериальных препаратов системного действия должна быть выполнена до начала операции.

Рекомендуется оценка состояния пациентов с ПЯ с целью своевременного выявления сепсиса для предотвращения прогрессирования органной дисфункции и снижения смертности.

Для оценки тяжести состояния пациентов с ПЯ рекомендуется использовать шкалы (qSOFA, SOFA).

Пациентам с ПЯ с клинико-лабораторными признаками сепсиса, в состоянии декомпенсации сопутствующих заболеваний рекомендуется проведение предоперационной подготовки в условиях отделения реанимации с целью снижения смертности. Целевыми физиологическими показателями являются: САД >65 мм рт. ст., темп диуреза >0,5 мл/кг/час, нормализация уровня лактата.

Пациентам с ПЯ рекомендуется скорейшее начало стартовой эмпирической антибиотикотерапии широкого спектра действия (против Грам+, Грам- и анаэробных бактерий) с последующей деэскалацией после получения результатов микробиологического исследования перитонеальной жидкости с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам с целью снижения риска развития послеоперационных гнойно-септических осложнений.

Комментарии: При отсутствии септических осложнений антибиотикотерапия должна быть начата в рамках предоперационной подготовки (за 30–60 минут до разреза кожи), при развитии септических осложнений – в максимально короткие сроки.

После операции пациентам с ПЯ рекомендуется короткий курс антибиотикотерапии (в течение 3–5 суток или до нормализации маркеров воспаления) с целью предотвращения развития антибиотикорезистентности бактериальных штаммов.

Пациентам с ПЯ не рекомендуется рутинное назначение эмпирической противогрибковой терапии.

Комментарии: Была опровергнута эффективность рутинного назначения эмпирической противогрибковой терапии. Эмпирическое назначение противогрибковых препаратов системного действия проводится пациентам с высоким риском грибковой инфекции (в состоянии иммунодефицита, старческого возраста, с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, длительно находящимся в отделении реанимации).

При хирургическом лечении пациентов с ПЯ врачу-хирургу рекомендуется выбрать один из трёх видов хирургических вмешательств: ушивание прободного отверстия, иссечение прободной язвы или резекция желудка. При этом необходимо стремиться к вмешательству минимального объёма.

У пациентов с ПЯ размером менее 2 см рекомендуется ушивание язвенного дефекта узловыми или П-образными швами. Аппликация пряди большого сальника при этом не является обязательной процедурой.

Комментарии: При ушивании ПЯ необходимость аппликации сальника к язвенному дефекту остаётся на усмотрение хирурга. Опубликованные ретроспективные исследования не могут доказать преимущество аппликации сальника при ушивании язвы. Указанный приём не имел преимущества в частоте осложнений, продолжительности операции и времени стационарного лечения.

В лечении пациентов с ПЯ диаметром более 2 см рекомендуется индивидуальный подход, основанный на локализации язвы.

Комментарии: В случае больших язв желудка, с подозрением на малигнизацию рекомендуется резекция со срочным патологоанатомическим исследованием операционного материала (при возможности). В случае больших язв двенадцатиперстной кишки рекомендуется выполнить резекцию или ушивание с/без пилоропластики и наружным дренированием желчных протоков. Гастростомия и дуоденостомия рекомендуются только в исключительных случаях, когда врач-хирург не может устранить перфорацию одним из указанных выше способов. Ушивание прободного отверстия можно выполнить в большинстве случаев. Исключение составляют следующие ситуации: 1. Прорезывание швов ушиваемых тканей, сомнения в герметичности ушитого прободного отверстия из-за инфильтрации тканей вокруг язвенного дефекта; 2. Стеноз пилородуоденальной зоны; 3. Прободение гигантской или пенетрирующей язвы; 4. Подозрение на малигнизацию язвы.

У пациентов с ПЯ и стабильными показателями витальных функций рекомендуется выполнение хирургического вмешательства лапароскопическим доступом.

Комментарии: В зарубежных публикациях частота применения лапароскопического ушивания ПЯ достигает 23%. К преимуществам лапароскопического доступа относятся уменьшение выраженности болевого синдрома, частоты послеоперационных осложнений, сроков лечения в стационаре. Показания к лапароскопическому ушиванию прободной язвы: 1. Стабильное состояние пациента; 2. Локализация прободного отверстия на передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки; 3. Небольшие размеры прободного отверстия (менее 10 мм при язве желудка и менее 6 мм – при язве ДПК). Противопоказания: 1. Поздняя госпитализация (более 24 часов после начала заболевания); 2. Нестабильное состояние пациента; 3. Труднодоступная локализация язвы; 4. Подозрение на малигнизацию язвы; 5. Каллёзная язва; 6. Перифокальное воспаление стенки органа до 10 мм; 7. Вторичный разлитой гнойный перитонит, тяжёлый сепсис; 8. Наличие сопутствующих заболеваний и состояний, препятствующих наложению карбоксиперитонеума.

Пациентам с ПЯ и нестабильными показателями витальных функций рекомендуется выполнение вмешательства через лапаротомный доступ.

Комментарии: Открытая операция рекомендуется при отсутствии лапароскопического оборудования или соответствующих навыков у врача-хирурга. Наряду с ушиванием прободного отверстия, лапароскопическим методом могут быть выполнены: иссечение прободного отверстия, пилоропластика, двухсторонняя стволовая, селективная и селективная проксимальная ваготомии, резекция желудка.

У пациентов с ПЯ рекомендуется применять прогностические системы, включая шкалы J. Boey, PULP, ASA для стратификации риска и прогнозирования исхода.

Комментарии: Шкала J. Boey получила наиболее широкое распространение среди зарубежных хирургов из-за высокого уровня достоверности прогноза (93,8%). Она состоит из 3 факторов риска, каждый из которых оценивается в 1 балл: гемодинамическая нестабильность при поступлении (систолическое АД менее 100 мм рт. ст.), поздняя госпитализация (свыше 24 ч.), наличие сопутствующих заболеваний (ASA >3). При наличии 2–3 факторов (2–3 балла по шкале J. Boey) Европейское общество эндоскопических хирургов (EAES) не советует использовать лапароскопическую операцию у этих пациентов, а предлагает сразу выполнять вмешательство из открытого доступа.

У пациентов с ПЯ не рекомендуется эндоскопическое лечение в виде клипирования, герметизации фибриновым клеем или стентирования.

Комментарии: Описано закрытие острых ятрогенных перфораций эндоскопическими клипсами, однако клипсы могут быть неэффективны при перфоративных язвах с фиброзной тканью. Применяются комбинированные лапароскопические и эндоскопические подходы для закрытия перфоративных язв. У пациентов с тяжёлой сопутствующей патологией гастроскопия и установка стента с последующим рентгенологически направленным дренированием может быть альтернативой стандартному лечению. Эндоскопическая фиксация сальника и его втягивание в перфоративное отверстие также описывается как эффективное дополнение наряду с пликацией двенадцатиперстной кишки. Однако все вышеперечисленные методы лечения не признаются стандартными подходами в лечении ПЯ и нуждаются в дальнейшем совершенствовании.

В послеоперационном периоде пациентам с ПЯ рекомендуется проводить медикаментозное лечение, включающее антибактериальные препараты системного действия, анальгетики, ингибиторы протонного насоса и внутривенные инфузии.

Комментарии: Антибиотикотерапия подразумевает продолжение эмпирической антибиотикотерапии по одной из стандартных схем, назначенной в рамках предоперационной подготовки. При получении результатов микробиологического исследования перитонеальной жидкости с определением чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам системного действия проводится коррекция антибиотикотерапии. Антисекреторная терапия заключается в назначении ингибиторов протонного насоса (например, пантопразол по 40 мг в/в 2 раза в сутки в течение не более 7 дней с последующим переходом на таблетированные формы в течение всего периода госпитализации). При послеоперационном лечении пациентов с ПЯ за рубежом реализуют программу FTS (Fast track surgery) или ERAS (Enhanced recovery after surgery), основными пунктами которых являются: коротко действующие анестетики в раннем послеоперационном периоде, ранняя реабилитация пациента, раннее начало послеоперационного перорального приёма жидкости и пищи, раннее удаление мочевого катетера, отказ от использования назогастрального зонда.

После операции по поводу ПЯ при наличии тяжёлых форм распространённого перитонита и сепсиса пациентов рекомендуется лечить в условиях реанимационного отделения.

Пациентам с ПЯ в дооперационном периоде и в день после операции рекомендуется голод.

В послеоперационном периоде рекомендуется раннее энтеральное питание с постепенным увеличением частоты и объёма принимаемой жидкости и пищи.

Комментарии: Приём жидкости в ограниченном количестве (до 500 мл), как правило, разрешён на следующий день после операции, со 2–3 дня питьевой режим без ограничений. Начало приёма пищи, как правило, приходится на 2–3 послеоперационный день, разрешается питание каждые 2–3 часа ограниченными порциями из набора продуктов стола диеты 0а и 0б, постепенно стол расширяется к 6–7 дню до питания 6 раз в день на основе диеты № 1а с исключением блюд на цельном молоке.

Пациентам с язвенной болезнью после хирургического лечения рекомендуется выполнение диагностических исследований, направленных на выявление H. pylori (см. раздел по диагностике) и проведение эрадикационной и поддерживающей терапии с целью предупреждения рецидивов ЯБ и её осложнений.

Комментарии: Выполненный этап хирургического лечения не снижает риска развития нового витка хирургических осложнений язвенной болезни, прежде всего, кровотечений, поэтому важно продолжить курс консервативного лечения заболевания до полного излечения пациента.

Пациентам с пилородуоденальным стенозом и язвой без признаков перфорации/пенетрации с целью устранения рекомендуется проведение эндоскопической баллонной дилатации; при неэффективности эндоскопической баллонной дилатации рекомендовано проведение пилоропластики и дренирующих операций.

Комментарии: Показания к хирургическому лечению пациентов с пилородуоденальным стенозом определяются степенью его компенсации, а также состоянием пациентов. Эндоскопическая баллонная дилатация возможна только у пациентов с субкомпенсированным стенозом и с локализацией рубца по передней стенке двенадцатиперстной кишки. Данное эндоскопическое пособие часто приносит временный успех и сопровождается высокой частотой рецидивирования стеноза.

Пациентам с ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии с целью её сохранения рекомендуется санаторно-курортное лечение в санаторно-курортных организациях климатической зоны проживания пациента.

Комментарии: Пациентам с язвенной болезнью через 2–3 месяца после стихания обострения целесообразно проведение санаторно-курортного лечения продолжительностью 14–21 день. Санаторно-курортное лечение проводится в санаториях Дорохово, Ессентуки, Железноводск и др. и включает в себя грязе- и торфолечение, хвойно-морские ванны, питьё щелочных минеральных вод.

Всем лицам с наличием инфекции H. pylori при отсутствии противопоказаний рекомендуется проведение эрадикационной терапии с целью профилактики ЯБ и её обострений.

Комментарии: Подтверждение ведущей роли инфекции H. pylori в развитии язвенной болезни сделало проведение эрадикационной терапии основным методом профилактики данного заболевания.

Диспансерное наблюдение пациентов с ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендуется проводить ежегодно в течение 5 лет с момента последнего обострения.