Гибкая диагностическая бронхоскопия

Введение

Современная программа исследования при заболеваниях органов дыхания и средостения в обязательном порядке включает диагностическую бронхоскопию. Своевременно и адекватно выполненное исследования позволяет эффективно установить диагноз при самых различных нозологиях.

К сожалению, в практической работе врача-эндоскописта нередки ситуации, когда неправильная тактика применения бронхологического исследования приводит либо к его неэффективности, либо к опасным и даже жизнеугрожающим осложнениям.

Эта памятка — своего рода подсказка для практических врачей, проводящих бронхологическое диагностическое исследование при различных заболеваниях трахеобронхиального дерева, легких и средостения.

1Показания и противопоказания к гибкой диагностической бронхоскопии

• выявленные при рентгенографии, КТ или МРТ патологические изменения в легком и/или средостении;
• признаки стеноза бронхов и ателектаза легкого;
• кашель неясной этиологии;
• кровохарканье;
• подозрение на наличие инородного тела трахеи и бронхов;
• пред/послеоперационный осмотр в торакальной хирургии
• экссудативный плеврит неясной этиологии;
• затянувшаяся пневмония;
• подозрение на туберкулез бронхов, хроническое неспецифическое воспаление легких;
• наличие полости распада или киста легкого;
• интерстициальные и диссеминированные патологические изменения в легких;
• периферические новообразования в легком неясной этиологии;
• ателектаз легкого;
• подозрение на центральный рак легкого;
• лимфаденопатия средостения неясной этиологии;
• рак пищевода;
• подозрение на повреждение дыхательных путей.

Диагностическая бронхоскопия также показана при некорригируемых респираторных жалобах на протяжении более 1 мес и/или наличии изменений по данным методов лучевой диагностики.

Противопоказания

Абсолютные

• некорригируемая гипоксемия, декомпенсированная дыхательная недостаточность;
• нестабильная стенокардия;
• неконтролируемая аритмия сердечных сокращений.

Относительные

• необъяснимая или тяжелая гиперкапния;
• обострение бронхиальной астмы, астматический статус;
• неконтролируемая коагулопатия;
• нестабильность шейного отдела позвоночника
• декомпенсированная недостаточность кровообращения и тяжелая дыхательная недостаточность;
• тромбоцитопения менее 50 000/мкл

Особые условия и ситуации при выполнении бронхоскопий

• диагностическая бронхоскопия не должна выполняться при обострении ХОБЛ;
• при наличии кардиальной патологии перед бронхоскопией необходима консультация кардиолога;
• после инфаркта миокарда диагностическая бронхоскопия должна быть отложена минимум на 4 недели.

2Условия для выполнения бронхоскопии

Оборудование комнаты для проведения бронхоскопии

• аппаратура для выполнения бронхоскопии в полной комплектации, наличие подводки кислорода с потоком не менее 3 л/мин, набора для реанимации.

Мониторинг

• до начала и после завершения исследования: постоянное измерение артериального давления, ЧСС, сатурации;
• во время бронхологического исследования: пульсоксиметрия; ЭКГ-мониторинг (в случае наличия кардиальной патологии).

Вопросы, на которые необходимо ответить перед выполнением бронхоскопии

• Показана ли данному пациенту бронхоскопия?
• Проверены ли анамнестические данные о наличии аллергических заболеваний;
• Есть ли в кабинете реанимационный набор.

3Анестезия

Чем лучше и тщательнее выполнена анестезия перед гибкой бронхоскопией, тем более комфортно для врача выполнение диагностического исследования — сокращается время процедуры, легче корректировать возможные осложнения.

Все виды анестезии можно разделить на три вида: местная анестезия, седация и общий наркоз. За рубежом доминирует выполнение исследования в условиях седации (свыше 90 %). В России ситуация диаметрально противоположная — подавляющее большинство диагностических бронхоскопий выполняются под местной анестезией. Ниже в таблице представлены варианты применения каждого из методов обезболивания.

Местная анестезия

Выбор анестетика

Наиболее часто для местной анестезии применяется лидокаин. Все местные анестетики, применяемые при бронхоскопии, можно разделить на две группы — амиды и эфиры (см ниже).

Перекрестная непереносимость анестетиков внутри одной группы вполне вероятна, а вот случаи тотальной непереносимости анестетиков из обеих групп крайне редки. Именно поэтому анестетиком резерва для гибкой бронхоскопии является новокаин, относящийся к отличной от лидокаина группе препаратов.

Лидокаин является анестетиком первого выбора, так как обладает наилучшими характеристиками, позволяя достичь обезболивания при минимальной вероятности побочных эффектов (в особенности метгемоглобинемии). Альтернативным препаратом для проведения местной анестезии является новокаин.

Перед выполнением анестезии следует тщательно собрать анамнез в отношении непереносимости лекарственных средств, прежде всего анестетиков.

Местная анестезия. Способы обезболивания и максимальная дозировка

Перед выполнением бронхологического исследования последовательно проводится анестезия гортаноглотки и носовых ходов (если предполагается трансназальная интубация), а в ходе самого исследования — дополнительная анестезия гортани, трахеи и бронхов через канал бронхоскопа.

Анестезия ротоглотки выполняется с помощью 10 % водного раствора лидокаина с помощью стандартного распылителя (на 1 нажатие распыляется доза препарата в 10 мг), как правило делается 5–6 распылений препарата. Рекомендуется первую дозу лидокаина нанести на слизистую щеки, в качестве теста на переносимость. Перед выполнением анестезии следует предупредить пациента об ожидаемых ощущениях анестезии — чувства «комка в горле», онемения и т. п.

Анестезия носовых ходов как правило выполняется 10 % раствором лидокаина — по 2–3 введения в каждый носовой ход. Следует предупредить пациента о том, что введение анестетика в носовой ход может сопровождаться раздражением слизистой носа — чувством жжения, рефлекторным чиханием, кашлем и слезотечением. Альтернативой лидокаин-спрею является использованием лидокаин-геля 2 % (Катеджель), который можно ввести в носовой ход с помощью гофрированного шприца, либо с помощью пропитанной гелем турунды.

Добавление анестетика во время исследования возможно как через канал эндоскопа, так и через специальный катетер-дозатор. Оба метода равноценны.

В ряде случаев, возможно выполнение дополнительного обезболивания с введением 2–3 мл 2 % лидокаина с помощью транскрикоидной инъекции через перстнещитовидную мембрану. Методика позволяет снизить выраженность кашлевого рефлекса и сократить общую дозу лидокаина, необходимую для выполнения исследования.

Применение атропина для местной анестезии

Согласно международным рекомендациям Британского и Американского Торакальных Обществ, Европейского Респираторного Общества, атропин в настоящее время не рекомендован для рутинной премедикации при выполнении бронхоскопии в связи с отсутствием клинических преимуществ при повышенном риске гемодинамических нарушений.

В нашей стране, тем не менее, большинство бронхологических исследований выполняется с применением атропина в качестве средства премедикации для коррекции возможных ваго-вагальных рефлексов, ларингоспазма и гиперсекреции слюнных и бронхиальных желез во время бронхоскопии. Окончательное решение относительно применения премедикации атропином остается на усмотрение врача, выполняющего бронхоскопию.

Седация

Частота применения седации при выполнении бронхоскопий за рубежом определяется тем, что сам врач, проводящий исследование, имеет полное право самостоятельно осуществлять седацию у исследуемых пациентов. В России такое право имеет лишь врач-анестезиолог, соответственно выбор протокола седации лежит вне ответственности врача-эндоскописта.

В таблице ниже кратко перечислены основные препараты, применяемые для седации при бронхоскопии, и особенности их применения.

4Выполнение базовых биопсий: БАЛ; смыв из бронхов; браш-биопсия; эндобронхиальная биопсия

Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ)

Показания

• исключение инфекции любого характера в бронхо-легочной системе;
• диффузные/диссеминированные заболевания легких (саркоидоз, альвеолиты);
• внутрилегочные очаги неясной этиологии, определяемые при рентгенографии и/или КТ;
• неопластические процессы в легочной ткани;
• гемосидероз, жировая пневмония, альвеолярный протеиноз.

Ключевая особенность методики БАЛ

• лаважная жидкость содержит сведения из 1 000 000 альвеол (самый большой охват легочной ткани).

Противопоказания

• острый респираторный дистресс-синдром (отек легкого).

Осложнения

• лихорадка, одышка, острая дыхательная недостаточность (крайне редки).

Определение зоны выполнения БАЛ

• определяется зона интереса по рентгенограммам / РКТ/, при диффузном поражении (диссеминации) выбирается средняя доля правого легкого;
• БАЛ бронхов правого легкого ВДБ (B-3) у пациентов с иммуносупрессией и подозрением на оппортунистическую инфекцию при отсутствии изменений на рентгенограммах.

Что необходимо для выполнения БАЛ?

• Физиологический р-р t 37 С (!) 250 мл
• Шприц(ы) 20 или 60 мл
• Электроотсос, установленный на минимальный уровень разрежения
• Система для сбора БАЛ

Правила выполнения БАЛ

• тубус эндоскопа плотно «закрывает» субсегментарный бронх в зоне интереса;
• введение в бронхи 20 или 60 мл физиологического раствора;
• аспирация лаважной жидкости через отсос (в систему для БАЛ) или в шприц;
• повторить введение и аспирацию из бронхов до общего объема вводимой жидкости не менее 120 мл.

Критерии и факторы успешного выполнения БАЛ

• Возврат жидкости из бронхов более 30 % введенного раствора (введено 150 мл — возврат не менее 50 мл);
• отсутствие примеси крови в жидкости БАЛ (кроме гемосидероза легких, инфаркт-пневмонии);
• «плотное» удержание устья бронха при БАЛ.

Критерии и факторы неэффективного выполнения БАЛ

• возврат жидкости менее 5 %;
• видимая примесь крови в лаважной жидкости (кроме гемосидероза легких, инфаркт-пневмонии);
• спазмирование бронха при БАЛ;
• смещение эндоскопа из устья бронха.

Спектр направляемого на исследование материала БАЛ в зависимости от подозреваемой нозологии

В случае, если подозревается инфекционный процесс, и материал БАЛ необходимо направить как на цитологическое, так и на бактериологическое исследование — большая часть объема направляется на посев, меньшая часть — на цитологическое исследование. В случае подозрения на неопластический процесс больная часть материала направляется на цитологическое исследование.

Смыв и аспират из бронхов

Показания и особенности

• исключение типичной инфекции в бронхо-легочной системе;
• исключение туберкулеза легких;
• простота выполнения;
• фактическое отсутствие специфических противопоказаний.

Что необходимо для выполнения смыва из бронхов?

• физиологический р-р t 37 С (!) 60 мл;
• щприц(ы) 20 мл.

Правила выполнения смыва из бронхов

• тубус эндоскопа плотно «закрывает» субсегментарный бронх в зоне интереса;
• вводится 20 мл физиологического раствора;
• аспирация в шприц;
• при необходимости — повторить маневр еще раз до общего объема вводимой жидкости 40 мл

Отличия от БАЛ

• смыв ≠ БАЛ!
• Смыв из бронхов НЕ дает сведений об альвеолах;
• НЕ требует большого объема вводимой жидкости (20–40 мл);
• НЕ требует применения электроотсоса и системы для забора материала.

Недостатки смыва бронхов в сравнении с БАЛ:

• не дает сведений о состоянии альвеол (важно при диффузных заболеваниях);
• менее чувствителен, чем БАЛ;
• не подходит для выявления грибковой инфекции;
• высокий риск контаминации отделяемым верхних дыхательных путей;
• осложнения: лихорадка (крайне редки).

Спектр направляемых исследований материала смыва

• любые методы выявления инфекций (посев, ПЦР)

Браш-биопсия

Показания

• видимые изменения слизистой (пролиферация, инфильтрация и т. п.);
• изменения в легочной ткани (очаг, образование, инфильтрат);
• при патологическом строении сосудов слизистой бронха.

Противопоказания

• тромбоцитопения (ниже 90 000 на мкл);
• при браш-биопсии легочной ткани — выраженная эмфизема легких с формированием булл.

Правила выполнения браш-биопсии слизистой

• эндоскоп проводится в зону интереса;
• инструмент (защищенная щетка) вводится в рабочий канал эндоскопа;
• после выведения дистальной части оплетки из рабочего канала в поле зрения эндоскопа, ассистентом выполняется выведение рабочей части щетки из защитной оплетки;
• щетка подводится к зоне изменений слизистой до достижения контакта;
• выполняется 4–5 возвратно-поступательных движений щетки, контролируемых врачом, а не ассистентом (щетка при биопсии не возвращается внутрь оплетки!);
• выполняется ретракция щетки в защитную оплетку;
• удаление инструмента из рабочего канала эндоскопа;
• при необходимости производится повторить маневр.

Правила выполнения браш-биопсии слизистой

• эндоскоп проводится в зону интереса;
• инструмент (защищенная щетка) вводится в рабочий канал эндоскопа;
• после выведения дистальной части оплетки из рабочего канала в поле зрения эндоскопа, врач осуществляет заведение защитной оплетки инструмента в заинтересованный бронх на заданную глубину;
• ассистент по команде врача осуществляет высвобождение рабочей части щетки из внешней оплетки, выполняется 4–5 возвратно-поступательных движений щетки, контролируемых врачом, а не ассистентом (щетка при биопсии не возвращается внутрь оплетки!), визуальный контроль при такой биопсии невозможен -допускается выполнение биопсии под рентген-контролем;
• выполняется ретракция щетки в защитную оплетку;
• удаление инструмента из рабочего канала эндоскопа;
• при необходимости производится повторить маневр.

Осложнения:

• травматический пневмоторакс;
• легочное кровотечение.

Спектр направляемого на исследование материала браш-биопсии

• цитология;
• иммуноцитохимия;
• любые методы выявления инфекций (посев, ПЦР).

Эндобронхиальная биопсия

Показания:

• видимые изменения слизистой (пролиферация, инфильтрация и т. п.);
• в случае подозрения на саркоидоз, даже при нормальной слизистой оболочке;
• при патологическом строении сосудов слизистой оболочке бронха.

Условия выполнения биопсии

• в случаях высокого риска патологии свертываемости крови, уровень тромбоцитов и гемоглобина должен быть изучен до бронхоскопии;
• уровень тромбоцитов более 90 000 на мкл;
• антикоагулянты должны быть отменены за 7 дней до планируемой биопсии, прием аспирина может быть продолжен;
• КТ органов грудной полости должна выполняться до бронхоскопии при наличии подозрения на рак легких.

Правила выполнения визуальной биопсии

• захват ткани необходимо выполнить как можно шире;
• эндоскоп должен находиться в максимально возможной близости к биопсируемой поверхности;
• при отсутствии минимальной кровоточивости, биопсию следует повторить;
• не менее 5 биоптатов необходимо брать для повышения диагностической значимости биопсии и получения достаточного материала для фенотипирования и генотипирования опухоли;
• в случае обнаружения видимой опухоли использование щеточной биопсии и смывов может повысить информативность диагностики.