Подготовка пациентов к эндоскопическому исследованию толстой кишки

Введение

Глубокоуважаемые коллеги!

Прошло шесть лет со времени публикации второго издания клинических рекомендаций Российского эндоскопического общества (РЭндО) по подготовке пациентов к эндоскопическому исследованию толстой кишки. За это время в нашу клиническую практику вошли новые препараты и средства подготовки; на волне программ скрининга колоректального рака были проведены углублённые достоверно-доказательные исследования по режиму и особенностям их назначения у различных категорий пациентов. Данное, третье издание клинических рекомендаций переработано и дополнено в соответствии с научно и практически обоснованными положениями по выбору методов и средств подготовки пациентов к колоноскопии. Этот медико-правовой документ предназначен для практикующих врачей: эндоскопистов, гастроэнтерологов, хирургов, онкологов — независимо от их узкой специализации, ведомственной принадлежности и места работы.

За прошедшие годы стало ещё более очевидно, что с учётом стандартизации всех видов оказания медицинской помощи подготовка больных к колоноскопии также должна проводиться по одним и тем же правилам, соответствующим уровню развития науки, а также опираться на общепризнанные рекомендации мировой клинической практики, обеспечивая максимальный уровень безопасности пациента. Этот международный клинический стандарт адаптирован к отечественной медицинской практике и рекомендуется к применению во всех лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации.

В соответствии с принятыми юридическими нормами в клинические рекомендации РЭндО вошли препараты, зарегистрированные на территории Российской Федерации и получившие официальное разрешение на использование для подготовки кишечника к эндоскопическому исследованию.

Клинические рекомендации созданы на основе богатого практического опыта членов рабочей группы и обзора имеющихся научных данных. Были проанализированы многочисленные отечественные и зарубежные публикации, в том числе изданные за последние 6 лет, оценка которых была проведена в соответствии со шкалой уровней доказательности и класса рекомендаций, предложенной D. J. Cook с соавт. [79] в 1992 г. (табл. 1).

Основные принципы подготовки пациентов к колоноилеоскопии

Колоноилеоскопия в настоящее время является стандартным и ведущим методом исследования толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки. Трудно не согласиться с профессором Шин-эй Кудо (Shin-ei Kudo) в том, что «подготовка кишечника к колоноскопии играет ключевую роль при исследовании толстой кишки наряду с методикой введения эндоскопа и собственно осмотра» [142]. Сам результат исследования, его диагностическая точность и терапевтическая безопасность во многом зависят от качества подготовки толстой кишки к колоноскопии [4, 7]. Требования же к степени чистоты толстой кишки возрастают десятикратно, когда основной задачей колоноскопии становится выявление самых ранних, мелких и прогностически опасных неполиповидных новообразований [17] либо небольших ангиоэктазий, являющихся источником кишечного кровотечения.

Большинство специалистов единодушны в том, что метод подготовки толстой кишки к колоноскопии должен отвечать следующим требованиям [8, 86]:

• быть эффективным, то есть надёжно и полноценно опорожнять толстую кишку от каловых масс, остаточной жидкости и пенистого содержимого;
• быть безопасным, не вызывать побочных эффектов со стороны органов и систем организма;
• не вызывать чувства дискомфорта у пациента, хорошо переноситься, не приводить к изменению водного и электролитного баланса;
• не усугублять тяжесть заболевания кишечника и не приводить к макро- и микроскопическим изменениям слизистой оболочки толстой кишки;
• осуществляться быстро, то есть с коротким (не более суток) периодом подготовки;
• быть нетрудоёмким, выполняться пациентом самостоятельно или сводить участие медицинского персонала к минимуму;
• не требовать специальных условий, оборудования и подготовки персонала (возможность подготовки в домашних условиях);
• не давать искажений эндоскопического изображения (цвета, очертаний, отражения);
• не ограничивать применение витальных красителей или других средств эндоскопической диагностики и лечения;
• не оказывать повреждающего действия на эндоскопическое оборудование;
• быть недорогим.

Для пациентов подготовка к колоноскопии часто является наиболее неприятной частью обследования. Важно, чтобы пациент был информирован о сути и цели колоноскопии, вовлечён в этапы процесса подготовки. В ряде проведённых работ было показано, что эффективное информирование пациента значительно улучшает качество подготовки к колоноскопии [157]. Помимо вербального общения, пациенту должны быть предложены письменные, просто и понятно изложенные инструкции по подготовке к колоноскопии, а также информированное добровольное согласие на её проведение. Нелишним может стать и наглядный материал. В недавно проведённых исследованиях было продемонстрировано, что использование образовательных буклетов улучшает как качество самой подготовки, так и качественные показатели колоноскопии, такие, в частности, как процент интубации слепой кишки и частота выявления аденом [216, 148]. В настоящее время созданы и продолжают разрабатываться специализированные интернет-сайты, на которых пациенты могут получить исчерпывающую информацию об этапах подготовки.

Схемы подготовки толстой кишки, как правило, включают диетические ограничения и пероральные слабительные препараты [60]. Наиболее частой рекомендацией является приём прозрачных жидкостей в день накануне исследования. Разрешён их приём и в день проведения колоноскопии, но не позже чем за 2 часа до начала исследования [47]. Вопрос о том, имеет ли назначение прозрачных жидкостей преимущество по сравнению с назначением бесшлаковой диеты в день накануне исследования в плане качества подготовки к колоноскопии, по-прежнему дискутируется [168, 207, 212].

Раздельный (split) режим подготовки

Приём части (обычно половины) дозы очищающего кишку препарата накануне исследования, а оставшейся части (половины) — в день проведения колоноскопии (что называется раздельным (split) режимом подготовки) обеспечивает более высокое качество подготовки толстой кишки по сравнению с приёмом полной дозы препарата в день или вечер накануне колоноскопии [92, 40, 174, 176, 163, 160, 136, 49, 78]. В свою очередь, лучшее качество подготовки толстой кишки благодаря применению раздельного режима увеличивает показатель частоты выявления аденом [113]. Также применение раздельного режима улучшает переносимость подготовки пациентами, повышая их желание повторить исследование с применением этой же схемы в будущем [136].

Обычно стандартная схема раздельного режима подготовки заключается в разделении дозы препарата на две равные части и приёме одной половины вечером накануне исследования, а второй — утром в день исследования. Время начала приёма второй (утренней) дозы препарата должно быть рассчитано таким образом, чтобы пациенту хватило времени на завершение приёма препарата, на завершение очищения кишечника в комфортных условиях и на дорогу до кабинета колоноскопии. Рекомендуемое время между окончанием приёма второй дозы препарата и началом процедуры составляет 3–6 часов (одновременно необходим контроль характера стула), но не более 8 часов [65, 206]. В том случае, если дорога до клиники занимает у пациента больше рекомендованного временного интервала, целесообразно организовать приём второй дозы препарата непосредственно в клинике. Если это невозможно по организационным соображениям, то один из возможных вынужденных вариантов подготовки для этой ограниченной категории пациентов состоит в применении полнообъёмной схемы накануне колоноскопии. В оригинальном рандомизированном исследовании [75] авторы показали, что добавление 4 мг лоперамида после прекращения жидкого стула у пациентов, прошедших подготовку со средним интервалом между окончанием приёма препарата и колоноскопией составляющим 13 часов, позволило в большинстве случаев достичь значительно лучшей подготовки слепой кишки, хотя эти результаты требуют подтверждения других коллективов [178].

Несмотря на очевидные преимущества, подготовка в день колоноскопии по ряду причин отвергается некоторыми врачами. Самая распространённая из них — это мнение о том, что относительно короткий интервал (2–5 часов) между приёмом препарата и колоноскопией увеличивает риск аспирации при проведении седации [178]. Эмпирические доказательства отсутствия такого риска получены в ходе интенсивной клинической практики в Японии [142]. В исследовании Huffman с соавт. [127] проведено сравнение объёма содержимого желудка у пациентов, которым проводилась только гастроскопия, и у пациентов, которым одноэтапно проводились гастроскопия и колоноскопия. Средний объём содержимого желудка был чуть меньше (14,6 мл) у пациентов, которым проводилась только гастроскопия, тогда как у пациентов, которым проводились оба исследования, средний объём содержимого составлял примерно 20 мл и был одинаковым независимо от того, в каком режиме принимался препарат для подготовки — в раздельном либо полнообъёмном вечером накануне исследования. В соответствии с клиническими рекомендациями Американского общества анестезиологов (ASA), для исключения аспирации, пациенты должны закончить приём очищающих кишку препаратов как минимум за 2 часа до начала седации [47].

Ещё одним потенциальным препятствием к раздельному режиму подготовки может служить нежелание пациентов вставать слишком рано для приёма второй дозы препарата, особенно если колоноскопия назначена на утренние часы. Опрос пациентов, которым объяснили преимущества раздельной схемы подготовки, показал, что 85% опрошенных были готовы встать ночью либо рано утром для того, чтобы принять вторую порцию препарата, и 78% действительно делали это [227]. Пациенты, которым колоноскопия назначается на вторую половину дня, также предпочитают раздельный режим подготовки, хотя существенной разницы в качестве подготовки при приёме полного объёма препарата утром в день исследования и при раздельном режиме (вечером и утром) отмечено не было [140, 198, 74]. Так, одно из исследований, в котором оценивалась эффективность 4-литровой схемы подготовки пациентов, которым колоноскопия была запланирована на вторую половину дня, показало отличное качество подготовки и переносимость при приёме препарата утром в день исследования в сравнении с вечерним приёмом накануне [229].

Как логичное продолжение сплит-режима подготовки в последние годы укрепляется концепция подготовки в день проведения колоноскопии, независимо от того, принимается ли средство для подготовки в этот день частично или полностью. Всё больше специалистов сходится во мнении о том, что по крайней мере половина раствора должна приниматься в день проведения колоноскопии, за несколько часов до начала исследования [191]. А пациентам, которым колоноскопия была запланирована на вторую половину дня, подготовка может быть назначена в полном объёме утром в день исследования.

Общее состояние пациента, имеющиеся у него сопутствующие заболевания, необходимость выполнения исследования в плановом либо неотложном порядке напрямую влияют на время, отпущенное для подготовки, на выбор средств и методов её осуществления. Знание этих общих принципов даёт возможность подобрать оптимальный режим подготовки для каждого пациента, с учётом его индивидуальных особенностей.

Ещё целый ряд заболеваний и состояний, таких как острая кишечная непроходимость, кишечное кровотечение, «отключённая» кишка, ранее наложенная колостома, сахарный диабет, беременность, детский или преклонный возраст пациентов, требуют специальных подходов к подготовке. Они описаны в разделе «Особые условия подготовки».

Учитывая специфику исследования, подготовка пациента к эндоскопическому исследованию толстой кишки и терминального участка подвздошной кишки складывается из двух основных составляющих: общей и местной подготовки пациента [30].

Общая подготовка к колоноилеоскопии

Общая подготовка включает в себя комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на коррекцию выявленных при сборе анамнеза и объективном исследовании пациента нарушений и стабилизацию его общего состояния. Особое внимание уделяется оценке состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, водно-электролитного баланса, выделительной функции почек, свёртывающей системы крови, профилактике инфекционных осложнений как у пациента, так и у персонала. Принципы их оценки и коррекции подробно изложены (либо будут изложены) в соответствующих специализированных пособиях и рекомендациях. Коснёмся лишь основных моментов.

Пациенты с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, особенно в тех случаях, когда выполнение колоноскопии планируется под внутривенной седацией/наркозом, нуждаются в тщательном физикальном и электрокардиографическом обследовании. Если пациент постоянно принимает лекарственные средства, особенно гормональные, кардиальные и гипотензивные, прерывать их приём на время подготовки и проведения колоноскопии не следует. У пациентов с водителем ритма не противопоказано выполнение лечебных вмешательств через колоноскоп с использованием современных электрохирургических блоков. Пациенты с имплантированным кардиодефибриллятором должны отключить/скорректировать режим его использования на время проведения электрокоагуляции.

Нет необходимости в изучении гемосиндрома у всех пациентов, которым предстоит колоноскопия. Исследование параметров свёртывающей системы крови необходимо проводить у пациентов со склонностью к спонтанным кровоизлияниям (геморрагическим диатезом), с хроническими заболеваниями печени или гематологическими заболеваниями, сопровождающимися синдромом гипокоагуляции. Вопрос о прекращении приёма антикоагулянтов и антиагрегантов, безусловно, должен решаться в консилиуме с лечащим кардиологом / неврологом, так как отмена препарата(ов) на достаточно длительный срок может быть гораздо опаснее (риск повторного инсульта, инфаркта, тромбоза сосудистых стентов), чем угроза развития послеоперационного кровотечения. Диагностическая колоноскопия в целом безопасна у пациентов, принимающих антикоагулянты, но, несмотря на это, лучше прекратить их приём за 2–3 дня до исследования, особенно если не исключена возможность удаления новообразований (полипов) непосредственно в ходе её проведения. При отмене варфарина желательный уровень МНО на момент вмешательства должен быть менее 1,5. Отмена антикоагулянтов за 2–3 дня до вмешательства и на 3–4 дня после вмешательства необходима у пациентов, которым предполагается выполнение полипэктомии или резекции слизистой оболочки через колоноскоп. Использование механического гемостаза (клипирования) в завершении эндоскопической операции существенно уменьшает риск послеоперационного кровотечения и обеспечивает возможность возобновления приёма варфарина вечером в день выполнения вмешательства. Аналогичные принципы используются в подготовке пациентов, постоянно принимающих антиагреганты, в частности клопидогрель (плавикс), который рекомендуется отменить не позже чем за 7 дней до вмешательства.

Профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра действия перед колоноскопией в большинстве случаев не показано, даже у пациентов с органическими поражениями сердца и сосудов. Однако назначение антибиотиков, в первую очередь для профилактики бактериального эндокардита, показано при выполнении более инвазивных вмешательств (например, при дилатации рубцовых стриктур межкишечных анастомозов) у иммунокомпрометированных пациентов с повышенным риском развития инфекционных осложнений (например, у пациентов с искусственными клапанами сердца).

Анестезиологическое обеспечение исследования

В течение многих лет в отечественной эндоскопической школе доминировало положение об отсутствии необходимости и даже определённой вредности обезболивания при проведении колоноскопии, так как сохранение контакта с пациентом позволяло неинвазивно контролировать его дыхательную функцию, а боль свидетельствовала о неверном выполнении колоноскопии и предупреждала о возможном повреждении кишки. Отдавая должное мастерам колоноскопии и справедливости двух последних постулатов, следует отметить, что в последние годы колоноскопия всё чаще выполняется с премедикацией и анестезиологическим обеспечением, призванными обеспечить комфортное, эмоционально спокойное, безболезненное, безопасное, а самое главное, полноценное исследование. Подобные изменения обусловлены осознанием простого факта: обезболивание вмешательства даёт возможность выполнить его более качественно и не увеличивает риск перфорации кишки.

Уровни анальгезии и седации для каждого исследования определяются его характером и длительностью, анатомическими особенностями строения и расположения толстой кишки, возрастом пациента, имеющимися у него сопутствующими заболеваниями, уровнем его обеспокоенности предстоящим вмешательством.

Многие пациенты, особенно при выполнении колоноскопии опытным специалистом, по-прежнему не нуждаются в системном обезболивании и седации. Желательным и достаточным оказывается выполнение местной анестезии анального канала и введение спазмолитиков для снижения повышенного тонуса и усиленной перистальтики кишки. Местное обезболивание выполняется с помощью гелей или мазей с анестетиками, таких как диоксиколь (лидокаиновая мазь на синтомициновой эмульсии), луан (официнальный 1% лидокаиновый гель), лидохлор или катеджель (гель лидокаина с хлоргексидином). Введение блокаторов М-холинорецепторов (гиосцина-N-бутилбромида — бускопана) либо глюкагона, обеспечивающих полноценный осмотр всех отделов кишки, выполняется на этапе премедикации за 20–30 минут до начала исследования в виде внутримышечной инъекции или внутривенно уже во время исследования, при осмотре кишки «на выходе».

Для проведения седации и обезболивания удобно использовать внутривенный катетер, позволяющий точно дозировать анальгетики и седативные препараты, а при необходимости проводить внутривенные вливания. Некоторым пациентам достаточно введение этих препаратов в минимальных дозах. В последние годы с целью обезболивания почти исключительно используются ненаркотические анальгетики. Для проведения неглубокой (поверхностной) седации используются седативные средства из группы бензодиазепинов: диазепам (начальная доза варьируется в пределах 2–10 мг внутривенно, пик действия 7 минут) либо мидазолам (начальная доза 1–2,5 мг, пик действия 3–5 минут; доза препарата зависит от планируемой процедуры, возраста и сопутствующих заболеваний пациента). Неоспоримым преимуществом последнего является эффект ретроградной амнезии и возможность быстрого прекращения действия препарата и, соответственно, выведения пациента из состояния седации путём введения специфического антагониста — анексата. Использование дипривана (пропофола) — быстродействующего анестетика, обеспечивающего глубокую седацию (тотальную внутривенную анестезию с сохранением спонтанного дыхания), но обладающего достаточно узким терапевтическим диапазоном, — в нашей стране является исключительной прерогативой анестезиологов.

В самых сложных случаях (у гемодинамически нестабильных пациентов с расстройствами лёгочной вентиляции, плохо поддающихся коррекции) возможно проведение общей анестезии с управляемым дыханием (ларингеальная маска, эндотрахеальный наркоз). Перидуральная и спинномозговая анестезия для проведения колоноскопии в настоящее время не используются.

Обязательным условием проведения колоноскопии становится аппаратное мониторирование пульса, артериального давления, сатурации крови кислородом и ЭКГ, в первую очередь у соматически тяжёлых пациентов, пациентов с имплантированными водителями ритма и дефибрилляторами, у пациентов, которым колоноскопия проводится с седацией или под наркозом. Постепенно в практику вводится капнография — методика, более чувствительная к первым проявлениям гипоксии, чем все другие объективные методы регистрации этого состояния.

Предварительная беседа и осмотр

Одним из условий полноценной подготовки пациента к выполнению колоноскопии является проведение осмотра и предварительной беседы с ним, включающей подписание информированного добровольного согласия на выполнение эндоскопического исследования [2]. Информацию для пациента рекомендуется преподносить в доступной форме, понятной человеку без медицинского образования; желательно не использовать специфические медицинские термины либо объяснять их значение.

Основные моменты, которые необходимо затронуть во время первичного осмотра и беседы:

• подробное обсуждение показаний к исследованию с учётом конкретной клинической ситуации и особых требований (задач) исследования от направляющего врача;
• обсуждение подготовки к исследованию;
• подробное описание хода исследования — того, как проводится эндоскоп, как и какие отделы кишечника осматриваются, роль нагнетаемого газа в просвет кишки, возможность изменения положения пациента в зависимости от осматриваемого отдела кишки, а также возможность ручного пособия ассистента со стороны передней брюшной стенки пациента;
• особое внимание следует уделить неприятным моментам колоноскопии (возникновению болевых ощущений при нагнетании газа, при прохождении эндоскопом изгибов кишки и т.д.), возможным неудачам, побочным эффектам, осложнениям и способам их разрешения;
• ознакомление с формой информированного добровольного согласия пациента на исследование и подписание данного документа;
• ответы на возникшие у пациента вопросы.

Отрицательно на общий эмоциональный фон пациента и последующее проведение исследования влияет получение значительного объёма медицинской информации (содержание информированного согласия, объяснение этапов проведения исследования и т.д.) непосредственно перед колоноскопией. На таком своего рода стрессовом фоне пациент может забыть важные анамнестические данные; страх перед предстоящим исследованием может усугубиться, а не развеяться; могут возникнуть вегетативные и гемодинамические расстройства. Мы считаем, что все подготовительные моменты к колоноскопии (осмотр и беседа с пациентом, подписание информированного добровольного согласия) в идеале должны быть завершены заранее, а не в день исследования. Всё чаще для информирования пациента о тонкостях предстоящей процедуры и подготовки к ней, наряду с традиционными листовками и брошюрами, используются электронные носители.

Местная подготовка к колоноилеоскопии

Местная подготовка включает в себя комплекс мероприятий, направленных на очищение прямой, ободочной и подвздошной кишки от кишечного содержимого и отмывание слизистой оболочки от имеющихся наложений. В мировой практике стандартным способом подготовки толстой кишки на сегодняшний день является приём пероральных слабительных препаратов для лаважа кишечника в сочетании с диетическими рекомендациями.

Стандартный способ подготовки толстой кишки к колоноскопии

Этот способ заключается в очищении кишечника путём изменения характера питания в сочетании с пероральным приёмом слабительных средств, обеспечивающих лаваж (промывание) кишечника.

Диета

Бесшлаковая диета составляет основу традиционного (стандартного) метода подготовки толстой кишки. Бесшлаковая диета, как элемент подготовки, как правило, включает в себя приём легкоусваиваемой, рафинированной пищи, почти не содержащей неперевариваемых веществ, в течение 1–4 дней перед исследованием и приём прозрачных жидкостей накануне исследования.

Пациентам, находящимся на бесшлаковой диете, разрешаются:

• мучные изделия и рис: белый хлеб из обогащённой очищенной муки высшего сорта, сдоба, бисквит, баранки/бублики (без мака), простые крекеры (без добавок), вермишель и лапша из муки высшего сорта, каши (рисовая, овсяная), белый (очищенный) рис;
• мясо: супы на нежирном мясном бульоне без овощей; различные блюда из нежирной говядины, телятины; куры в отварном виде, также в виде котлет, фрикаделек, суфле; яйцо;
• рыба (нежирные сорта): блюда из трески, судака, окуня, щуки;
• молочные продукты: продукты, богатые кальцием (нежирный творог, сыры), натуральный йогурт (без добавок), нежирный кефир, не более 2 стаканов обезжиренного молока;
• овощи: овощные отвары, картофель (без кожуры);
• фрукты и напитки: мусс, ½ банана, персик, дыня; чай, некрепкий кофе, компоты, кисели и соки (желательно прозрачные, без мякоти, сухофруктов, ягод и зёрен);
• сладкое: сахар, мёд, желе, сироп;
• масло (сливочное, растительное), майонез, маргарин в ограниченных количествах.

В отдельных странах, в частности США, Японии, существуют специальные диетические наборы. В Японии их основу составляет очищенный рис. Несмотря на то что рис относится к злаковым, этот продукт относится к разрешённым к употреблению в дни подготовки к колоноскопии. Дело в том, что рис содержит 8% белков, 78% — углеводов и всего лишь 3–4,5% нежелательной клетчатки.

Бесшлаковая диета исключает из рациона пищу, богатую растительной клетчаткой/волокнами, и другие плохо перевариваемые продукты. Из употребления исключаются:

• все зерносодержащие продукты (цельное зерно, продукты с содержанием размельчённых зёрен, орехов, мака, кокосовой стружки и т.д.), чёрный хлеб, крупы;
• все свежие и сушёные овощи и фрукты, изюм и ягоды, особенно с мелкими косточками, все разновидности зелени (петрушка, укроп, салат, кинза, базилик и т.п.);
• щи и борщи из капусты, а также капуста в любом виде (как свежая, так и прошедшая кулинарную обработку);
• молочные супы, крем-супы, окрошка;
• жирные сорта мяса, утка, гусь;
• копчёности и соленья, колбасы, сосиски;
• консервы;
• жирные сорта рыбы;
• солёные и маринованные грибы, морские водоросли;
• молочные продукты: йогурт (содержащий наполнители — фрукты, мюсли), пудинг, сливки, сметана, мороженое, жирный творог;
• острые приправы (хрен, перец, горчица, лук, уксус, чеснок), а также все приправы (соусы) с зёрнами, травами;
• алкогольные напитки, квас, газированная вода, напитки из чернослива;
• сладости, не включённые в перечень разрешённых;
• бобовые, горох, чечевица и др.

Накануне колоноскопии рекомендуется приём прозрачных жидкостей и отнесённых к ним продуктов, а именно: прозрачного мясного бульона, кофе без сливок, чая, фруктовых соков без мякоти, желе, негазированных минеральных напитков, фруктового льда, обычной питьевой воды. Приём жидкости при этом не ограничивается.

Следует предупредить пациентов, что им не следует употреблять соки и морсы с мякотью и мелкими косточками, молоко и молочные продукты, а также соки, кисели и желе, содержащие красный пигмент.

Нет необходимости голодать (особенно если пациент болен сахарным диабетом) в день выполнения колоноскопии. Непосредственно перед началом исследования, если оно выполняется без седации, допустим приём сладких жидкостей (чая или кофе с мёдом, киселя), которые не помешают исследованию, но улучшат самочувствие пациента и позволят легче перенести колоноскопию. Если пациент выполняет исследование под наркозом, приём любых жидкостей следует прекратить как минимум за 2 часа до исследования.

Научные данные

Сочетание диетических ограничений и приёма слабительных средств является безопасным и эффективным средством очищения кишечника перед колоноскопией [85]. В исследовании по подготовке кишки к колоноскопии у стационарных пациентов было показано, что употребление прозрачных жидкостей перед началом подготовки кишки было достаточным для улучшения качества подготовки [187]. В работе В. В. Веселова с соавт. [8] было показано, что соблюдение бесшлаковой диеты в течение 3 дней до начала подготовки кишки препаратом Фортранс во всех случаях позволяет добиться хорошего (45%) или отличного (55%) результата. Сокращение продолжительности бесшлаковой диеты до 1 дня снижает количество пациентов с хорошей и отличной подготовкой до 68%. При этом существенной разницы в эффективности подготовки кишечника препаратом Фортранс в зависимости от характера стула (склонности к запорам) авторы не отметили: у пациентов без жалоб на запоры хорошей и отличной подготовки удалось добиться у 69% пациентов, а у пациентов со склонностью к запорам — у 73%.

По результатам ряда проведённых работ соблюдение бесшлаковой диеты накануне колоноскопии оказалось более эффективным компонентом подготовки, нежели употребление жидкостей [60, 234], так как ассоциировалось с большей удовлетворённостью пациентов, а также переносимостью последующего приёма слабительного средства [212]. Так, в одном исследовании проводилась оценка эффективности подготовки толстой кишки у пациентов, принимавших 4 л ПЭГ накануне колоноскопии на фоне жидкой диеты (в одной группе) и диеты, лишённой пищевых волокон (в другой группе) [214]. Интересно, что в данном исследовании качество очищения было лучшим в группе, получавшей диету без пищевых волокон, возможно, потому, что эти пациенты действительно выпивали полный объём ПЭГ. Кроме того, в группе, принимавшей ПЭГ на фоне жидкой диеты, значительно чаще отмечались тошнота, головная боль и рвота. Однако в описательном исследовании M. Ibáñez с соавт. [130], включавшем пациентов с плохой подготовкой кишки, для повторной колоноскопии назначалась интенсивная схема очищения. Она состояла из жидкой диеты накануне и, что самое важное, разделения доз препарата для подготовки. Данная схема привела к адекватной подготовке толстой кишки более чем у 90% пациентов [130]. Таким образом, в то время как хорошо продуманная диета с низким содержанием пищевых волокон в целом является адекватной и допустимой к употреблению амбулаторными пациентами накануне колоноскопии (не позже чем за 4 часа до начала приёма препаратов), пациентам с высоким риском неадекватной подготовки больше подходит жидкая диета. Дальнейшие исследования данного аспекта подготовки продолжаются [178].

Препараты, режимы и схемы подготовки толстой кишки к колоноскопии

Эволюция методов подготовки толстой кишки к колоноскопии

Методика подготовки к колоноскопии появилась вслед за методиками подготовки кишки к рентгенологическим исследованиям и хирургическим вмешательствам [55]. Вначале использовались ограничения в характере питания, слабительные средства и клизмы. Несмотря на то что эти методы позволяли очистить толстую кишку, они занимали много времени (48–72 часа), были неудобными для пациента и приводили к нарушению водно-электролитного баланса [241]. Быстрые методы подготовки включали пероральный лаваж кишечника большим количеством (7–12 л) солевого/электролитного раствора. Этот метод также был связан с тяжёлыми нарушениями водно-электролитного баланса и плохой переносимостью.

Основные недостатки методов подготовки толстой кишки:

• плохое качество подготовки к исследованию;
• выраженные водно-электролитные расстройства в организме;
• риск взрыва (!) при подготовке маннитолом (за счёт бактериальной ферментизации с выработкой водорода и метана);
• дискомфорт для пациента, плохая переносимость;
• длительность процесса подготовки (48–72 часа);
• потребность в обученном персонале, выполняющем подготовку;
• дороговизна.

В 1980 г. G. R. Davis с соавт. [84] разработали формулу осмотически сбалансированного электролитного раствора для лаважа на основе ПЭГ. Стандартный режим дозирования в объёме 4 л за день до процедуры был признан эффективным и безопасным [85, 96, 219]. Раствор ПЭГ быстро стал «золотым стандартом» подготовки к колоноскопии. В частности, профессор Ш. Кудо в своей основополагающей книге по диагностике и лечению раннего рака толстой кишки [142] ещё в 1993 г. сделал вывод о том, что самый лучший, превосходящий все другие методы способ подготовки толстой кишки к эндоскопическому исследованию — метод трансорального лаважа солевым раствором полиэтиленгликоля. Однако солёный вкус, неприятный запах, характерный для сульфатов, а также необходимость приёма большого объёма жидкости послужили поводом для разработки модификаций растворов ПЭГ и режимов их дозирования. Кроме того, вновь была проведена оценка других осмотических слабительных, например фосфата натрия (ФН) [77, 87, 104, 103, 106, 123, 126, 185]. В 1991 г. Chang с соавт. [71] разработали метод прерывистой ирригации прямой кишки в комбинации с применением другого слабительного осмотически активного типа — цитрата магния.

Существующие методы подготовки толстой кишки к колоноскопии и режимы их применения продолжают развиваться [42, 44, 51, 52, 54, 74, 91, 92, 109, 120, 133, 135, 139, 145, 164, 166, 183, 190, 203, 207, 228, 237]. Специалисты всех стран пытаются создать «идеальный» препарат, который был бы полностью сбалансирован по электролитному составу, обладал приятным вкусом, принимался в небольшой дозировке и обеспечивал качественную подготовку в короткий промежуток времени. В данном документе содержатся сведения об основных способах и средствах, официально разрешённых на территории Российской Федерации, для проведения подготовки кишечника к эндоскопическому исследованию.

Учёт функционального состояния толстой кишки

Для повышения эффективности подготовки при использовании стандартных схем учитывается также функциональное состояние толстой кишки (M. V. Sivak, 2000). У пациентов с хроническими запорами, а также у пациентов с наличием бариевой взвеси в просвете кишки подготовка начинается за 5 дней до эндоскопического осмотра с назначения бесшлаковой диеты. Если больной пользуется слабительными, в этот период он продолжает принимать привычные для него препараты. При длительных запорах (до 6–10 дней) рекомендуется увеличить дозу слабительного вдвое или использовать комбинацию препаратов стимулирующего и осмотического типов.

У пациентов с хроническими поносами (жидкий стул 2–3 раза в сутки) в процессе подготовки наряду с увеличением сроков бесшлаковой жидкой диеты до 5 суток необходимо снижение дозы слабительных лекарств в 2 раза. При частоте стула до 5–6 раз в сутки и более из схемы подготовки исключается слабительное. Накануне вечером и в день исследования выполняются по две очистительные клизмы, которые при необходимости можно заменить сифонными.

Для улучшения условий осмотра за 2–3 дня до начала подготовки к колоноскопии рекомендуется отменить препараты, содержащие железо. Накануне и в процессе очищения кишечника нельзя принимать вазелиновое масло.

Антеградный лаваж кишечника

Пероральный лаваж кишечника — метод общего промывания желудочно-кишечного тракта, при котором используется большой объём водно-электролитных растворов различного состава. В настоящее время лаваж осмотически сбалансированными растворами считается оптимальным и физиологичным, а также гарантирует высокое качество и относительную быстроту подготовки [23, 190]. Естественное введение и продвижение промывной жидкости сопровождаются разжижением и эвакуацией каловых масс с последующим развитием водной диареи.

Изоосмотические средства: ПЭГ-электролитный раствор (ПЭГ-ЭЛР)

Осмотически сбалансированный электролитный раствор для лаважа на основе полиэтиленгликоля (ПЭГ-ЭЛР). МНН: макрогол 4000.

Препараты

Фортранс (РУ П № 014306/01)

Порошок для приготовления раствора. Один пакетик весом 73,69 г содержит: макрогол 4000 — 64 г, калия хлорид — 0,75 г, натрия гидрокарбонат — 1,68 г, натрия сульфат безводный — 5,7 г, натрия хлорид — 1,46 мг; натрия сахаринат — 0,1 г.

Лавакол (РУ ЛС-000443)

Порошок для приготовления раствора. Один пакетик весом 14 г содержит: макрогол 4000 — 12 г, калия хлорид — 0,2 г, натрия гидрокарбонат — 0,6 г, натрия сульфат — 1 г, натрия хлорид — 0,2 г.

Высокомолекулярное соединение макрогол 4000 — это длинные линейные полимеры, которые с помощью водородных связей способны удерживать молекулы воды. Солевой раствор ПЭГ представляет собой изоосмотический раствор с электролитами, который после приёма внутрь увеличивает объём жидкости в кишечнике. Раствор проходит через кишечник, не всасываясь и не метаболизируясь, в результате чего удаётся избежать нарушения водно-электролитного баланса и обеспечить эффективный кишечный лаваж. Традиционно считается, что для достижения очищающего эффекта необходимы достаточно большие объёмы (4 л) препарата. Первый жидкий стул обычно появляется после употребления первого литра ПЭГ-ЭЛР, то есть через 1–2 часа от начала приёма препарата; слабительный эффект сохраняется, а опорожнение кишечника завершается в течение 2–3 часов после окончания его приёма.

Научные данные

ПЭГ более эффективен и лучше переносится, чем комбинация диеты и слабительных, применявшаяся до 1980 г. [66, 70, 85, 96, 219]. По данным отечественных исследователей, хорошая и отличная подготовка была достигнута у 89,9–91,1% пациентов, проводивших подготовку кишечника раствором Фортранса [18, 29, 32]. ПЭГ безопаснее и эффективнее, чем большие объёмы сбалансированных электролитных растворов [42]. ПЭГ более безопасен, более эффективен и лучше переносится пациентами, чем растворы на основе маннитола [55, 84]. Сравнение различных способов подготовки кишки к колоноскопии, проведённое в клинике Ш. Кудо, показало, что ПЭГ-электролитный лаваж — лучший метод с точки зрения очищения кишки и переносимости пациентами [142]. Эти выводы подтверждаются и в работах отечественных специалистов, изучавших эффективность и безопасность применения ПЭГ-электролитного лаважа кишечника [8, 24, 29, 32].

Исследование Б. Х. Самедова [29] суммировало результаты 1219 колоноскопий, подготовка к которым производилась традиционным (слабительные + очистительные клизмы) и лаважным (раствор Фортранса) методами. При этом приём Фортранса в один этап применялся у 359 больных, а 314 пациентов принимали препарат в 2 этапа. Хорошая и отличная подготовка была достигнута у 605 (89,9%) пациентов, проводивших подготовку раствором Фортранса, против 251 (46%) пациента после подготовки клизмами. П. А. Никифоров и соавт. ретроспективно проанализировали результаты подготовки кишечника к эндоскопическим вмешательствам препаратом Фортранс у 456 пациентов [24], используя 3-ступенчатую шкалу качества подготовки. У 92 больных (20%) применялась схема приёма Фортранса по 2 л вечером и утром в день проведения колоноскопии в сочетании с бесшлаковой диетой в течение суток. При этом хорошая и отличная подготовка имела место в 88 случаях из 92 (95,5%). 364 больных, которым была назначена одноэтапная подготовка, распределились следующим образом: 262 больных (72%) продемонстрировали хорошую и отличную подготовку, 80 больных (22%) — удовлетворительную и 22 (6%) — плохую. Плохая подготовка была отмечена у пациентов, которые по тем или иным причинам не смогли принять рекомендованный объём Фортранса в течение одноэтапной подготовки.

Хорошие результаты (88,6%) подготовки толстой кишки у пациентов перед хирургическими вмешательствами были достигнуты в исследовании, проведённом С. И. Ачкасовым с соавт. [3].

В дополнение к очищению толстой кишки от содержимого с помощью ПЭГ-ЭЛР хорошо зарекомендовало себя использование пеногасителей [29, 35, 175]. В проспективном многоцентровом исследовании Б. К. Поддубного с соавт. было проведено изучение эффективности подготовки кишечника к колоноскопии с помощью ПЭГ-ЭЛР (Фортранс) в комбинации с симетиконом (Эспумизан) в сравнении с методикой подготовки клизмами [181]. Сравнение результатов показало статистически достоверные преимущества методики подготовки кишки с использованием Фортранса и симетикона перед клизмами. Хорошая подготовка и отсутствие пенистого секрета в просвете кишки обеспечили возможность проведения диагностической окраски слизистой оболочки раствором индигокарминового у большинства пациентов, подготовленных к колоноскопии в группе Фортранс + симетикон (90%).

Добавление прокинетиков к ПЭГ не приводит к улучшению переносимости или повышению эффективности очищения кишечника [56, 83, 84]. Аналогичным образом применение бисакодила в дополнение к полнообъёмному (4 л) режиму приёма ПЭГ не приводит к значимому повышению эффективности очищения кишечника и общей переносимости подготовки пациентами [63]. Дополнительное использование клизм не приводит к повышению эффективности растворов ПЭГ, но усиливает дискомфорт пациента [151].

Доказано, что на качество подготовки кишечника влияет схема и время назначения ПЭГ. Проводимые исследования демонстрируют превосходство режимов раздельных доз над режимами с однократным приёмом препарата [8, 11, 18, 33]. Данные проведённого метаанализа представили многочисленные доказательства максимальной эффективности и наилучшей подготовки толстой кишки путём приёма 4 л ПЭГ в раздельном режиме (2 л + 2 л), и именно этот подход на сегодняшний день считается критерием стандартной подготовки к колоноскопии [95].

Возможно разделение приёма ПЭГ на неравные части (3 л — вечером накануне и 1 л — ранним утром (например, с 5 до 6 часов) в день исследования). Такая схема подходит для подготовки пациентов к колоноскопии, назначенной на утреннее время (с 9:00). Согласно результатам исследований, данная схема одинаково эффективна и лучше переносится, чем 4-литровая доза, принимаемая вечером накануне исследования [51]. В этом же исследовании было показано, что избранный режим и/или время введения препарата имеют большее значение для качества подготовки, чем диетические ограничения.

Несмотря на то что ПЭГ-электролитный раствор в целом хорошо переносится пациентами, от 5 до 15% пациентов не принимают всю необходимую дозу в связи с плохими вкусовыми качествами и/или слишком большим объёмом препарата [27, 29, 110, 165]. В попытке улучшить переносимость солевого раствора ПЭГ были разработаны малообъёмные схемы его приёма. Для снижения объёма вводимого раствора и уменьшения выраженности таких симптомов, как вздутие и колики, было предложено использование бисакодила либо цитрата (сульфата) магния. Используя такую комбинацию, японские специалисты сумели добиться полного очищения кишки у 90,5% пациентов [142]. В исследовании, проведённом Е. В. Ивановой с соавт., оценивалась эффективность сокращённого объёма ПЭГ (Фортранс) в комбинации с бисакодилом (Дульколакс) в подготовке толстой кишки к колоноскопии [14]. Результаты показывают, что использование сокращённого объёма ПЭГ (Фортранс) в комбинации с бисакодилом (Дульколакс), вкупе с соблюдением диетических рекомендаций, является эффективным способом подготовки толстой кишки к колоноскопии. Практически идеальная подготовка была достигнута у 45,8% пациентов, хорошие результаты — у 54,2% пациентов (оценка качества проводилась по Бостонской шкале). Авторами отмечено, что данная схема позволяет повысить комплаенс у пациентов с плохой переносимостью больших объёмов препарата Фортранс, значительно улучшив качество подготовки. Многочисленные сравнительные исследования применения полной дозы и половинной (2 л) дозы раствора ПЭГ в комбинации с цитратом магния или бисакодилом продемонстрировали одинаковую эффективность очищения толстой кишки при улучшении общей переносимости подготовки пациентами [42, 180].

Солевой раствор ПЭГ даже в массивных дозировках оказывает минимальный эффект на гомеостаз пациента, так как практически не всасывается в кишечнике [142]. ПЭГ-ЭЛР не изменяет гистологическую структуру слизистой оболочки толстой кишки и может применяться при подготовке пациентов с подозрением на воспалительные заболевания кишечника, не влияя на оценку изменений слизистой оболочки в ходе диагностической колоноскопии и при гистологическом исследовании [180]. ПЭГ является относительно безопасным препаратом при применении у пациентов с нарушением водно-электролитного баланса и у пациентов, не переносящих водную нагрузку (почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность или заболевания печени в далеко зашедшей стадии, сопровождающиеся асцитом) [164]. Кроме того, лаваж кишечника с использованием ПЭГ через назогастральный зонд является самым эффективным методом очищения кишечника у младенцев и детей [111, 213, 221].

Режим дозирования. Полный объём (4 л) ПЭГ-ЭЛР — разделённая дозировка

• Если пациент страдает запорами, необходимо начать/продолжить ежедневный приём слабительных препаратов стимулирующего типа, несколько увеличив их дозу, как минимум за неделю до исследования.
• В течение трёх суток, предшествующих исследованию, пациенту рекомендуется соблюдать бесшлаковую диету, а накануне исследования перейти на приём прозрачных жидкостей. Последний приём прозрачных жидкостей следует завершить не менее чем за 2 часа до начала приёма ПЭГ-ЭЛР.
• ПЭГ-электролитный раствор рекомендуется приготовить заранее и охладить до комнатной температуры. Раствор Фортранса готовится путём растворения 1 пакетика препарата в 1 л кипячёной и охлаждённой воды, а раствор Лавакола — в 1 стакане (200 мл) питьевой воды (газированную воду использовать нельзя).
• За 1 час рекомендуется постепенно и равномерно — по 1 стакану (250 мл) за 15 минут — выпивать 1 л ПЭГ-ЭЛР. Разрешается сократить время приёма каждого литра препарата до получаса при его хорошей переносимости. Для преодоления идиосинкразии к вкусовым качествам препарата можно запивать препарат небольшим количеством сладкого чая с соком лимона либо добавить свежевыжатый сок лимона непосредственно в раствор, а также сосать леденцы (например, «Барбарис»). Также возможен приём прозрачного яблочного сока. Если при приёме ПЭГ-ЭЛР возникло ощущение тошноты, можно прервать приём препарата на полчаса.
• Первые 2 л ПЭГ-ЭЛР рекомендуется выпить вечером накануне исследования. Приём двух следующих литров препарата (3-го и 4-го) рекомендуется начать не менее чем за 6 часов и не более чем за 10 часов до назначенного времени исследования, то есть утром в день исследования.
• Непосредственно перед началом приёма второй дозы ПЭГ-ЭЛР необходимо принять 30 мл пеногасителя (симетикон; саб-симплекс) в жидкой форме. Возможен приём пеногасителя в той же дозе и с первой дозой ПЭГ-ЭЛР.
• Во время приёма ПЭГ-ЭЛР пациенту рекомендуется двигаться (ходить, выполнять круговые движения корпусом тела) и выполнять самомассаж передней брюшной стенки.
• Нет необходимости голодать (особенно если пациент болен сахарным диабетом) до окончания колоноскопии. Непосредственно перед началом исследования допустим лёгкий завтрак (чай или кофе с мёдом, кисель), который не помешает исследованию, но улучшит самочувствие пациента.

Сокращённый объём (2 л) ПЭГ-ЭЛР в комбинации с бисакодилом — особенности

Важно помнить, что наилучший эффект данной схеме обеспечивает чёткое соблюдение бесшлаковой диеты и водный режим накануне исследования. Всё, что было подробно описано выше в методике подготовки полным объёмом (4 л) ПЭГ-ЭЛР, справедливо и для описываемой схемы. Ниже приведены лишь её особенности.

• Последний приём прозрачных жидкостей следует завершить не менее чем за 2 часа до начала приёма бисакодила.
• Дозировка бисакодила составляет от 10 до 20 мг (от 2 до 4 таблеток по 5 мг). Слабительное действие препарата наступает в среднем через 6–8 часов, назначается перед сном (ориентировочно в 22–23 часа).
• Приём 2 л ПЭГ-ЭЛР рекомендуется начать ранним утром в день исследования, за 5–6 часов до колоноскопии. Если колоноскопия назначена на позднее дневное время, ПЭГ рекомендуется применять со сдвигом времени, ориентируясь также на 6-часовой промежуток между началом приёма препарата и временем колоноскопии.

ПЭГ без сульфата натрия (Эндофальк)

Осмотически сбалансированный электролитный раствор для лаважа на основе полиэтиленгликоля без сульфата натрия. МНН: макрогол 3350.

Эндофальк (Р № ЛСР-005714/08)

Порошок для приготовления раствора. Один пакетик содержит: макрогол 3350 — 52,5 г, натрия хлорид — 1,4 г, натрия гидрокарбонат — 0,715 г, калия хлорид — 0,185 г; вспомогательные вещества: кремния диоксид коллоидный — 0,00046 г, ароматизатор фруктовый — 0,4 г, ароматизатор апельсиновый — 0,1 г, натрия сахаринат — 0,018 г.

ПЭГ без сульфата натрия был разработан Fordtran с соавт. [100] с целью улучшения запаха и вкуса раствора ПЭГ. ПЭГ без сульфата натрия содержит ПЭГ с более низкой молекулярной массой — 3350, что позволило сократить количество электролитов. Улучшение вкуса произошло в результате снижения концентрации калия, повышения концентрации хлоридов и полного исчезновения сульфата натрия. Устранение сульфата натрия привело к снижению концентрации электролитов в препарате в 2 раза. В результате при применении препарата не происходит существенного перемещения воды и электролитов между просветом кишечника и сосудистым руслом. Макроголь же, являясь инертным соединением, не абсорбируется при прохождении через ЖКТ и не подвергается метаболизму (с мочой выделяется всего лишь 0,06–0,09% от принятой дозы макроголя) [202, 1].

Научные данные

ПЭГ без сульфата натрия менее солёный, более приятный на вкус, сравним по эффективности очищения толстой кишки, общей переносимости пациентами и безопасности с ПЭГ-ЭЛР [87]. В шести прямых сравнительных исследованиях препаратов ПЭГ, отличающихся молекулярной массой (3350 и 4000) и электролитным составом, различий между ними в отношении эффективности и переносимости отмечено не было [58].

По данным исследования, проведённого М. П. Захараш с соавт. [13] у 250 пациентов, в котором оценивалась эффективность ПЭГ 3350 (Эндофальк), хорошая и отличная подготовка толстой кишки была достигнута у 87% пациентов. В другом исследовании, включавшем 331 пациента, было проведено прямое сравнение ПЭГ-ЭЛР с ПЭГ без сульфата натрия [238]. Результаты продемонстрировали сопоставимую высокую эффективность (до 90%) при приёме препаратов в объёме 4 л и лишь 72% в группе, где ПЭГ без сульфата натрия применялся в дозе 3 л. Вкус препарата как отличный и хороший оценили 80% пациентов, принимавших ПЭГ без сульфата натрия, и 68% — принимавших ПЭГ-ЭЛР.

В отечественном исследовании П. Л. Щербакова с соавт. [36] эффективность сравниваемых препаратов была сопоставимой: у 87,4% пациентов, получавших Эндофальк, и 85,8%, получавших ПЭГ-ЭЛР (Фортранс), степень очистки кишечника составила 36 баллов (отличная по Чикагской шкале); у 9,4% пациентов первой группы и 7,6% пациентов второй группы оценка соответствовала 32–34 баллам; у 3,2% пациентов первой группы и 5,6% пациентов второй группы степень очищения кишечника оценивалась в пределах 28–31 балла. При этом в обеих группах количество остаточной жидкости оценивалось в 0–1 балл. Субъективная оценка пациентами вкуса препарата Эндофальк оказалась выше в сравнении с препаратом Фортранс. Схожие результаты были получены в сравнительном исследовании ПЭГ без сульфата натрия и ПЭГ-ЭЛР, проведённом Н. Д. Богатковым с соавт. [6]. Эффективность обоих препаратов была оценена как 7,81 vs 7,84 (хорошая по Бостонской шкале) без достоверных отличий качества подготовки.

Как упоминалось выше, одним из способов улучшения комплаенса пациентов является уменьшение объёма раствора ПЭГ до 2 л и комбинация его с приёмом слабительных стимулирующего типа (бисакодил, сеннозиды и т.д.). Согласно Американскому консенсусу по подготовке пациентов к колоноскопии, применение этой схемы является приемлемой альтернативой, поскольку «режим 2 л раствора ПЭГ + бисакодил… лучше переносится больными при одинаковом качестве подготовки с использованием 4 л раствора ПЭГ» [230]. В Германии J. Preiss с соавт. была разработана и успешно внедрена в клиническую практику схема подготовки к колоноскопии с помощью 2 л Эндофалька в комбинации с приёмом 20 мг бисакодила (4 драже по 5 мг). Согласно этой схеме 1 л Эндофалька принимается накануне вечером и ещё 1 л — утром в день исследования (за 3 часа), вся доза бисакодила принимается однократно за день до исследования (как правило, днём) [184]. Хорошего и очень хорошего качества подготовки удалось добиться у 90% пациентов, что сопоставимо с применением 4 л раствора Эндофалька.

В проведённом Е. В. Ивановой с соавт. проспективном рандомизированном исследовании по использованию слабительных препаратов стимулирующего типа бисакодила и сенны в комбинации с 2 л ПЭГ 3350 (Эндофальк®) для подготовки толстой кишки к колоноскопии у 72 пациентов была изучена переносимость режимов подготовки, а также проведена оценка их эффективности. Схемы приёма и режимы были комфортными для 95,8% пациентов. Обе схемы (Дульколакс/Эндофальк и Сенаде/Эндофальк) обеспечивают адекватную подготовку — до 90,6%, что клинически позволило выявить и удалить аденоматозные эпителиальные образования у 37% пациентов. Применение схемы с Сенаде обеспечивало лучшую (отличную) подготовку правого и поперечного сегментов толстой кишки (54,8% против 24,2% и 64,5% против 39,4%, соответственно, p ≤ 0,05) [15]. По данным японских исследователей, режим подготовки кишечника, включающий приём пикосульфата натрия в дозе 15 мг на ночь (накануне колоноскопии) и 2 л ПЭГ утром в день колоноскопии (начиная за 4 часа до процедуры, около 1 л в час), обеспечивает очень высокую эффективность очищения — 98,5–100% [124]. В ряде исследований ПЭГ без сульфата натрия применялся в педиатрической практике, обеспечив эффективное и безопасное очищение кишечника без изменения лабораторных показателей [41].

Режим дозирования

Все этапы стандартного подхода к подготовке также являются обязательными и перед употреблением ПЭГ без сульфата натрия. В течение трёх суток, предшествующих исследованию, пациенту рекомендуется соблюдать бесшлаковую диету, а накануне исследования перейти на приём прозрачных жидкостей. Последний приём прозрачных жидкостей следует завершить не менее чем за 2 часа до начала приёма препарата. ПЭГ 3350 без сульфата натрия рекомендуется приготовить непосредственно перед употреблением. Раствор Эндофалька готовится путём растворения 2 пакетиков препарата в 1 л тёплой питьевой воды с последующим охлаждением. За 1 час рекомендуется постепенно и равномерно — по 1 стакану (250–300 мл) за 15–20 минут — выпивать 1 л раствора. Для лучшей переносимости препарата можно его запивать небольшим количеством сладкого чая с соком лимона, прозрачного яблочного сока. Если при приёме возникло ощущение тошноты, можно прервать приём препарата на полчаса.

• Первые 2 л раствора Эндофалька рекомендуется выпить вечером накануне исследования. Приём двух следующих литров препарата (3-го и 4-го) рекомендуется начать не менее чем за 6 часов и не более чем за 10 часов до назначенного времени исследования, то есть утром в день исследования.
• Непосредственно перед началом приёма второй дозы препарата необходимо принять 30 мл пеногасителя (симетикон или саб-симплекс) в жидкой форме. Рекомендуется приём пеногасителя в той же дозе и с первым приёмом «Эндофалька» вечером накануне исследования.
• Во время приёма «Эндофалька» пациенту рекомендуется двигаться (ходить, выполнять круговые движения корпусом тела) и выполнять самомассаж передней брюшной стенки.

Сокращённый объём (2 л) ПЭГ без сульфата натрия в комбинации с сеннозидами — особенности

• Важно помнить, что наилучший эффект данной схеме обеспечивает чёткое соблюдение бесшлаковой диеты и водный режим в день накануне исследования.
• Дозировка Сенаде составляет от 27 мг (2 таблетки по 13,5 мг). Слабительное действие препарата наступает в среднем через 6–8 часов, назначается перед сном (ориентировочно в 22 часа).
• Приём 2 л Эндофалька рекомендуется начать ранним утром (5:30–7:30) в день исследования, за 5–6 часов до колоноскопии. Если колоноскопия назначена на позднее дневное время, ПЭГ рекомендуется применять со сдвигом времени, ориентируясь также на 6-часовой промежуток между началом приёма препарата и временем колоноскопии.

Малообъёмный ПЭГ с аскорбиновой кислотой (Мовипреп)

Малообъёмный осмотически сбалансированный электролитный раствор для лаважа на основе полиэтиленгликоля и аскорбиновой кислоты. МНН: макрогол 3350.

Мовипреп® (РУ ЛП-002630), саше А

Порошок для приготовления раствора. Один пакетик (саше А) содержит: макрогол 3350 — 100 г, натрия сульфат — 7,5 г, натрия хлорид — 2,691 г, калия хлорид — 1,015 г; вспомогательные вещества: аспартам (E951) — 0,233 г, ацесульфам калия — 0,117 г, ароматизатор лимонный (V3938-1 N1) — 0,34 г.

Мовипреп®, саше Б

Второй пакетик (саше Б) содержит: аскорбиновая кислота — 4,7 г, натрия аскорбат — 5,9 г.

Малообъёмный раствор полиэтиленгликоля был разработан с целью улучшения переносимости этапа подготовки пациентами при сохранении одинаковой эффективности с 4-литровой подготовкой ПЭГ-ЭЛР. На сегодняшний день малообъёмный 2-литровый ПЭГ с аскорбиновой кислотой — единственный коммерчески доступный, одобренный FDA малообъёмный ПЭГ. Малообъёмный раствор ПЭГ (макрогол 3350), натрия сульфат и аскорбиновая кислота оказывают осмотическое действие, вызывая слабительный эффект. Аналогично стандартным высокообъёмным растворам ПЭГ основными осмотически активными компонентами препарата Мовипреп® являются макрогол, средний молекулярный вес которого составляет 3350, и сульфат натрия. Уменьшение объёма раствора препарата до 2 л без ущерба для эффективности лаважа кишечника достигается за счёт дополнительного компонента — аскорбиновой кислоты.

Часть входящей в состав препарата аскорбиновой кислоты всасывается в тонкой кишке посредством активного натрий-зависимого насыщаемого транспорта [197, 152]. Насыщаемость транспорта обусловливает существование обратной зависимости между принятой дозой аскорбиновой кислоты и процентом её абсорбции [170, 197, 141]. Как показали исследования, максимальное количество абсорбируемой аскорбиновой кислоты у большинства здоровых людей составляет около 2 г в сутки [141]. Количество аскорбиновой кислоты, превышающее всасывающую способность тонкой кишки, поступает в толстую кишку, где оказывает осмотический эффект, действуя синергически с ПЭГ и сульфатом натрия и удерживая жидкость в просвете кишки [170, 197]. Аскорбат натрия в составе препарата заменяет бикарбонат натрия, химически несовместимый с аскорбиновой кислотой, и служит для предупреждения нарушений кислотно-щелочного равновесия [170]. Электролиты, входящие в состав лекарственного препарата, а также дополнительный приём 1 л жидкости препятствуют нарушению водно-электролитного баланса [16].

Научные данные

За более чем десятилетний период применения препарата Мовипреп® в мировой практике выполнены многочисленные клинические исследования по оценке эффективности, безопасности, приверженности (комплаенсу) пациентов и удобству приёма препарата, в том числе в сравнении с другими часто применяемыми средствами данной группы. Результаты наиболее значимых и хорошо спланированных слепых (для эндоскописта) рандомизированных клинических исследований свидетельствуют об одинаковой эффективности ПЭГ-ЭЛР-АсК 2 л и ПЭГ-ЭЛР 4 л, но лучшей переносимости и более удобном приёме пациентами ПЭГ-ЭЛР-АсК 2 л [93, 163, 182, 242].

В исследовании T. Ponchon и соавт. (n = 400) успешное очищение кишки, согласно шкале Арончик, было достигнуто у 94,6 и 90% пациентов, принимавших ПЭГ-ЭЛР-АсК 2 л и ПЭГ-ЭЛР 4 л соответственно в режиме раздельной дозы, при этом значимых различий в степени очищения отдельных сегментов кишки выявлено не было [182]. Более приемлемой с точки зрения вмешательства в повседневную активность, простоты приёма, вкуса препарата и более переносимой пациентами была подготовка с помощью ПЭГ-ЭЛР-АсК 2 л. Готовность при необходимости вновь принимать тот же препарат выразили 87% участников в группе ПЭГ-ЭЛР-АсК 2 л и лишь 51% — в группе ПЭГ-ЭЛР 4 л (p < 0,001).

Q. Xie с соавт. (2014) выполнили метаанализ 11 рандомизированных контролируемых исследований (n = 3431), сравнивавших эффективность препаратов на основе ПЭГ-ЭЛР-АсК (Мовипреп®) 2 л и ПЭГ-ЭЛР 4 л [235]. Результаты метаанализа свидетельствуют о том, что эффективность препаратов сопоставима (отношение шансов (ОШ) 1,08 [95% ДИ 0,98–1,28], p = 0,34), однако приверженность пациентов к приёму более чем в 2 раза выше при приёме ПЭГ-ЭЛР-АсК 2 л (ОШ 2,23 [95% ДИ 1,67–2,98], p < 0,00001). Кроме того, суммарная частота нежелательных явлений при приёме препарата ПЭГ-ЭЛР-АсК 2 л была значимо меньше, чем при применении ПЭГ-ЭЛР 4 л (ОШ 0,73 [95% ДИ 0,53–1,00], p = 0,05), в основном за счёт достоверно реже возникающих тошноты и рвоты.

Однако, согласно мнению D. K. Rex, несмотря на лучшую переносимость малообъёмного ПЭГ, ПЭГ-ЭЛР 4 л в раздельной дозе обеспечивает лучшее качество подготовки. Случаи плохой подготовки при приёме полнообъёмного ПЭГ не превышают 5%, тогда как при назначении малообъёмного ПЭГ могут доходить до 10% [192]. При этом D. K. Rex рекомендует назначать ПЭГ-ЭЛР-АсК пациентам, у которых отсутствуют факторы риска плохой подготовки (такие, например, как наличие запора).

Ещё в одном рандомизированном контролируемом многоцентровом слепом исследовании фазы 3, проведённом Ell с соавт., сравнивались схемы ПЭГ-ЭЛР-АсК (Мовипреп®) 2 л с 1 л дополнительной жидкости в раздельном режиме и ПЭГ-ЭЛР 4 л, разделённый на две дозы (вечером и утром до колоноскопии). В группе пациентов, принимавших Мовипреп®, успешная подготовка была достигнута у 136 из 153 (88,9%) пациентов, тогда как в группе, принимавших полнообъёмный препарат, успешно подготовились 147 из 155 (94,8%) пациентов [92]. Безопасность препаратов была одинаковой в двух группах, а переносимость препарата Мовипреп® была лучше в сравнении с ПЭГ-ЭЛР (p < 0,025). В одном из сравнительных исследований оценки качества подготовки правой половины толстой кишки, проведённом Corporaal с соавт. [80], было продемонстрировано, что отличная подготовка после приёма ПЭГ-ЭЛР была у 82% пациентов, а после ПЭГ-ЭЛР-АсК — у 54% (p < 0,0001). При этом адекватное качество подготовки было достигнуто у 90,6% пациентов в группе ПЭГ-ЭЛР-АсК и у 96% в группе ПЭГ-ЭЛР (p = 0,13).

В сравнительных исследованиях ПЭГ-ЭЛР-АсК 2 л в раздельном режиме с малообъёмными препаратами фосфата натрия и пикосульфата натрия с цитратом магния ПЭГ-ЭЛР-АсК 2 л способствовал более эффективному очищению правых отделов толстой кишки: хорошая и отличная подготовка при приёме ПЭГ-ЭЛР-АсК 2 л достигалась в среднем в 2 раза чаще (p < 0,05) при сопоставимом или более высоком качестве подготовки кишки в целом [233, 94]. Помимо этого, были показаны сопоставимая переносимость и удобство приёма препаратов Мовипреп® и пикосульфат натрия с цитратом магния [233] и большая безопасность ПЭГ-ЭЛР-АсК 2 л по сравнению с фосфатом натрия в отношении электролитного гомеостаза плазмы крови [94, 62].

Препарат Мовипреп® впервые зарегистрирован в Российской Федерации в 2014 г. По результатам регистрационного исследования, проведённого В. В. Веселовым с соавт., у 140 пациентов была установлена одинаковая эффективность препарата при приёме в виде одноэтапной утренней схемы и при приёме раздельной схемы. В данном многоцентровом слепом (для эндоскописта) проспективном рандомизированном сравнительном исследовании в параллельных группах успешное очищение толстой кишки (по шкале Хэрфилд) было достигнуто у 94,3% при одноэтапной утренней схеме и 91,4% пациентов при приёме раздельной схемы. При этом 71,4% пациентов в каждой группе имели высшую степень А очищения кишки. Число неудавшихся колоноскопий отмечалось только в 1,69% случаев в обеих группах. Приверженность пациентов к приёму препарата составляла 97%. Был сделан вывод, что одноэтапная утренняя (в день исследования) схема применения препарата Мовипреп® не уступает раздельной схеме в отношении эффективности и безопасности и является удобной для подготовки к колоноскопии [9]. Промежуток времени до первой дефекации после приёма первого литра препарата Мовипреп® короче у пациентов с приёмом препарата одноэтапно утром: медиана времени составила 1,08 часа по сравнению с 1,58 часа при использовании препарата по раздельной схеме (p < 0,001) [9].

В рандомизированном контролируемом исследовании M. S. Kim и соавт. (n = 319) наряду с одинаковой эффективностью ПЭГ-ЭЛР-АсК 2 л и ПЭГ-ЭЛР 4 л, применяемых в раздельном режиме, не было выявлено значимых различий в частоте и характере индуцируемых препаратом повреждений слизистой оболочки кишки [137]. В исследовании J. M. Lee с соавт. [150] ретроспективно оценили безопасность и эффективность препаратов на основе ПЭГ-ЭЛР-АсК 2 л и ПЭГ-ЭЛР 4 л у пациентов старше 18 лет (n = 141) с хронической болезнью почек (рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м²). Биохимические параметры крови, измеренные до начала приёма препарата и после окончания его приёма, не претерпевали значимых изменений у пациентов обеих групп; оба препарата не оказывали влияния на рСКФ. Авторы сделали вывод о безопасности ПЭГ-ЭЛР-АсК 2 л у пациентов с почечной недостаточностью. В многоцентровом проспективном слепом рандомизированном контролируемом исследовании K. J. Lee и соавт. [149], проведённом у 226 пациентов, наряду с одинаковой эффективностью и переносимостью ПЭГ-ЭЛР-АсК 2 л и ПЭГ-ЭЛР 4 л было продемонстрировано, что приём обоих препаратов не вызывал существенных, выходящих за границы нормы изменений концентрации электролитов, мочевины и креатинина плазмы крови, а также осмолярности плазмы и мочи.

Режим дозирования. Приготовление и приём раствора Мовипреп®

Все этапы стандартного подхода к подготовке являются обязательными и перед употреблением ПЭГ с аскорбиновой кислотой (включая рекомендации по питанию, дополнительные рекомендации для пациентов с запором и т.д.). Упаковка препарата Мовипреп® содержит два саше А и два саше Б и рассчитана на приготовление 2 л раствора для приёма внутрь. Вне зависимости от веса взрослого пациента для качественного очищения кишечника общий объём раствора препарата Мовипреп® составляет 2 л. Для приготовления каждого литра раствора используется 1 саше А и 1 саше Б, содержимое которых растворяют в небольшом количестве питьевой негазированной воды комнатной температуры до полного растворения, а затем доводят объём раствора водой до 1 л и перемешивают. Приготовленный раствор целесообразно хранить в холодильнике.

Приготовленный раствор препарата Мовипреп® следует принимать дробно в течение 1–2 часов, например по 1 стакану (250 мл) каждые 15–30 минут. Во время приёма препарата пациенту настоятельно рекомендуется дополнительно употребить минимум 1 л другой прозрачной жидкости: негазированной воды, бульона, фруктового сока без мякоти, безалкогольных напитков, чая или кофе без молока (можно с сахаром или мёдом). Это необходимо для предотвращения гиперосмолярности кишечного содержимого и повышения эффективности препарата. Примечание: принимать 1 л дополнительной жидкости необходимо также дробно (после каждого принятого 1 л раствора препарата принять 500 мл дополнительной жидкости). Во время приёма раствора нужно соблюдать двигательную активность: ходить, выполнять круговые движения корпусом, наклоны в стороны, вперёд-назад, приседания. Критерием готовности к колоноскопии является появление жидкого прозрачного или почти прозрачного, слегка окрашенного стула.

Схемы приёма раствора Мовипреп®

• Раздельная (двухэтапная) схема — лучше всего подходит для колоноскопии, назначенной на первую половину дня: первый литр раствора и минимум 500 мл дополнительной прозрачной жидкости принимаются вечером накануне процедуры, а второй литр и ещё 500 мл дополнительной жидкости — рано утром в день процедуры.
• Одноэтапная утренняя схема — лучше всего подходит для колоноскопии, назначенной на вторую половину дня: первый литр раствора и минимум 500 мл дополнительной жидкости принимаются в течение 1–2 часов утром в день процедуры, спустя 1 час аналогичным образом принимается второй литр и ещё 500 мл дополнительной жидкости.
• Одноэтапная вечерняя схема — менее предпочтительна, так как время с момента окончания приёма препарата и начала колоноскопии превышает рекомендованные ESGE 4 часа; более подходит для подготовки к хирургическим вмешательствам.

Гиперосмотические средства: жидкий фосфат натрия (Фосфо-сода)

Фосфо-сода (РУ ЛС-002170)

Жидкий фосфат натрия — гиперосмотический раствор малого объёма, в 100 мл которого содержится 48 г (400 ммоль) одноосновного фосфата натрия и 18 г (130 ммоль) двухосновного фосфата натрия [202].

Фосфат натрия осмотическим способом выводит воду из плазмы крови в просвет кишечника, способствуя очищению толстой кишки без использования клизм. По механизму очищения кишки это слабительное средство осмотически активного типа условно можно считать средством для эндогенного внутрипросветного лаважа. Однако подобный механизм действия препарата может приводить к значительным сдвигам водно-электролитного баланса. T. Linden и J. Waye [156] описали фармакологические свойства фосфата натрия. По их данным, после приёма первой дозы препарата стул появлялся в среднем через 1 час 42 минуты и после приёма второй дозы — через 42 минуты. Средняя продолжительность действия препарата после приёма первой дозы составляла 4 часа 36 минут, а после приёма второй дозы — 2 часа 54 минуты. У 83% пациентов выделение кишечного содержимого прекращалось через 4 часа и у 87% пациентов — в течение 5 часов.

Научные данные

В многочисленных исследованиях проводилось сравнение фосфата натрия с полной стандартной дозой (4 л) раствора ПЭГ. В целом фосфат натрия продемонстрировал большую или аналогичную эффективность при лучшей переносимости пациентами. На определённом этапе эндоскописты склонялись к тому, чтобы расценивать фосфат натрия как альтернативу растворам на основе ПЭГ [126]. Режим приёма фосфата натрия с разделением доз, при котором первую дозу назначали вечером накануне исследования, а вторую — через 10–12 часов после первой (утром в день исследования), подтвердил большую эффективность по сравнению с режимом использования двух доз накануне исследования или с режимом полнообъёмного (4 л) приёма ПЭГ [106]. Второй способ использования раздельных доз фосфата натрия для подготовки к колоноскопии, проводимой утром, продемонстрировал аналогичную эффективность и переносимость в сравнении со стандартным приёмом 4 л раствора ПЭГ [44]. Фосфат натрия назначали в 16 и 19 часов накануне колоноскопии, запланированной на утро; а в 22 часа дополнительно назначали бисакодил. Несмотря на то что препарат противопоказан детям младше 15 лет, в нескольких исследованиях проводилась оценка фосфата натрия в педиатрической практике, и его эффективность оказалась аналогичной эффективности ПЭГ [82, 111]. Эффективность фосфата натрия у пожилых людей аналогична таковой у молодых и сравнима с эффективностью ПЭГ [205, 220]. Добавление цисаприда не приводит к повышению эффективности очищения толстой кишки или к улучшению переносимости фосфата натрия [166].

В определённой степени нейтрализовать расстройства водно-электролитного баланса, возникающие при применении фосфата натрия, способны регидратационные препараты; в частности, назначение электролитного раствора углеводов приводит к меньшему снижению объёма внутрисосудистой жидкости после приёма фосфата натрия [53]. Однако следует помнить, что добавление углеводов может привести к образованию взрывоопасных газов.

Режим дозирования

В день приёма препарата разрешается употребление только прозрачных жидкостей. Две дозы раствора объёмом 45 мл каждая назначают с интервалом не менее 10–12 часов. Перед началом приёма раствор фосфата натрия необходимо развести водой (120 мл) для предотвращения рвоты. Перед приёмом препарата рекомендуется выпить по крайней мере 1 стакан воды. После этого принимается первая доза препарата. Каждую дозу препарата запивают минимум 1 стаканом (240 мл) жидкости, например холодной воды или чая. После приёма первой дозы рекомендуется употребить не менее 3 стаканов (720 мл) жидкости. Количество жидкости в процессе подготовки неограниченно. Вторую дозу следует принять не менее чем за 3 часа до исследования [172].

Комбинированные средства: натрия пикосульфат и цитрат магния (Пикопреп)

Пикопреп (Р № ЛП-002537)

Порошок шипучий для приготовления раствора. Один пакетик содержит: лимонная кислота безводная — 12 г, магния оксид — 3,5 г, пикосульфат натрия моногидрат — 10,0 мг; вспомогательные вещества: калия гидрокарбонат — 0,5 г, натрия сахарината дигидрат — 0,06 г, ароматизатор апельсиновый* — 0,06 г. (* В состав ароматизатора апельсинового входят сухой экстракт апельсина, лактоза, ксантиновая камедь, аскорбиновая кислота и бутилгидроксианизол (Е320).)

Активными компонентами препарата являются натрия пикосульфат, оказывающий местное слабительное действие в толстой кишке, и цитрат магния. Активная форма препарата, образующаяся путём гидролиза под влиянием кишечных микроорганизмов, непосредственно возбуждает нервные структуры кишечной стенки, в результате ускоряется продвижение кишечного содержимого, уменьшается всасывание электролитов и воды. Цитрат магния образуется из лимонной кислоты и магния оксида при растворении порошка и действует как осмотическое слабительное за счёт удерживания воды в толстой кишке [125]. Очищение кишечника происходит вследствие мощного вымывающего эффекта в комбинации со стимуляцией перистальтики.

Научные данные

В соответствии с данными метаанализа 25 рандомизированных контролируемых исследований, сравнивавших эффективность натрия пикосульфата и цитрата магния (НПЦМ) с растворами ПЭГ в подготовке к колоноскопии, результаты различных исследований варьируются [131]. В 14 исследованиях НПЦМ продемонстрировал аналогичную растворам ПЭГ эффективность, в 6 исследованиях НПЦМ был менее эффективен и в 5 более эффективен. Суммирующим выводом данного обзора явилось то, что НПЦМ продемонстрировал лучшую переносимость, однако эффективность очищения толстой кишки не превосходит таковую при подготовке ПЭГ [131].

Для одобрения подготовки НПЦМ FDA в США было проведено два клинических исследования 3-й фазы. В одном исследовании НПЦМ (раздельный режим) сравнивали с ПЭГ 3350 в объёме 2 л с бисакодилом (10 мг) днём и вечером накануне колоноскопии [193]. НПЦМ продемонстрировал лучшие результаты по эффективности и переносимости, чем малообъёмный ПЭГ с бисакодилом. При анализе этого исследования в рекомендациях ASGE подчёркивается, что именно раздельный режим приёма НПЦМ мог повлиять на лучший результат; кроме того, из данного исследования были исключены пациенты с запорами, а результат адекватной подготовки при применении НПЦМ составил всего лишь 84% [200]. Второе исследование, сравнивавшее подготовку НПЦМ с ПЭГ 3350 в объёме 2 л с бисакодилом (10 мг) накануне колоноскопии, не показало преимущества в эффективности НПЦМ [134]; адекватная подготовка при применении НПЦМ была достигнута только в 83%. Исследование J. Flemming с соавт. [99] продемонстрировало, что эффективность раздельных доз препаратов НПЦМ превосходит традиционный режим приёма (вечером накануне): качество по шкале Оттава 4,05 против 5,51 (p < 0,001). В исследовании V. Kojecky с соавт. [138] НПЦМ был сравнён с раздельным режимом ПЭГ (3 + 1) и полнообъёмным (4 л) режимом ПЭГ: удовлетворительное качество подготовки (по шкале Арончик 1 и 2) наблюдалось значительно чаще при применении раздельных доз, с преимуществом у ПЭГ 3 л + 1 л (81,6% — НПЦМ 2 + 2, 87,3% — ПЭГ 3 л + 1 л против 73% — ПЭГ 4 л, p = 0,024).

Пикопреп® (препарат НПЦМ) зарегистрирован в Российской Федерации в 2015 г. В исследовании, проведённом отечественными авторами П. Л. Щербаковым и М. В. Князевым [138], проведено сравнение эффективности препарата Пикопреп® с фосфатом натрия. У 86,4% пациентов, получавших Пикопреп®, и 83,9% пациентов, применявших раствор фосфата натрия, степень очищения толстой кишки составила 36 баллов (оценка по Чикагской шкале). Была отмечена высокая удовлетворённость пациентов при употреблении препарата Пикопреп®. Побочные реакции, связанные с НПЦМ, включают тошноту, рвоту, головную боль и нарушения электролитного баланса и являются схожими с таковыми при применении альтернативных препаратов для подготовки к колоноскопии [37].

Режим дозирования

За день до проведения исследования рекомендуется перейти на диету и ограничить количество употребляемой пищи. Во избежание обезвоживания во время приёма препарата Пикопреп® рекомендуется соблюдать питьевой режим. Содержимое 1 пакетика растворяют в 150 мл воды, перемешивают 2–3 минуты, охлаждают до приемлемой температуры и выпивают.

• Если колоноскопия назначена на первую половину дня: содержимое первого пакетика принимают после обеда или ранним вечером (16–18 часов), запивая не менее 5 стаканами (по 250 мл) воды или прозрачной жидкости (воды, негазированных безалкогольных напитков, чая, кофе, фруктового сока без мякоти). Содержимое второго пакетика принимают на ночь (22–24 часа), запивая не менее 3 стаканами (по 250 мл) воды или прозрачной жидкости. Последний стакан можно выпить не позднее чем за 1 час до исследования (если исследование проводится без анестезиологического обеспечения).
• Если процедура назначена на вторую половину дня: содержимое первого пакетика принимают вечером (в 17–21 часов) в день, предшествующий исследованию, запивая не менее 5 стаканами (по 250 мл) воды или прозрачной жидкости. Содержимое второго пакетика принимают утром (за 5–9 часов до исследования), запивая не менее 3 стаканами (по 250 мл) воды или прозрачной жидкости. Последний стакан можно выпить не позднее чем за 1 час до исследования (если исследование проводится без анестезиологического обеспечения).

Слабительные на основе солевых растворов

Препараты

1. Натрия пикосульфат (Пиколакс, Гутталакс, Лаксигал, Слабилен и др.).
2. Магния (магнезии) цитрат, магнезии сульфат.

Большинство препаратов, относящихся к данной группе, являются солями, хорошо растворимыми в воде. Гиперосмотические солевые слабительные, повышая осмотическое давление химуса, вызывают увеличение объёма кишечного содержимого и его разжижение за счёт снижения абсорбции жидкости и электролитов. Препараты этого типа, механически раздражая рецепторы тонкой и толстой кишки, также активно усиливают перистальтику и увеличивают скорость транзита каловых масс. Магний также стимулирует высвобождение холецистокинина, который вызывает накопление жидкости и электролитов в просвете кишечника и активизирует транзит по тонкой и, возможно, по толстой кишке. Средняя дозировка составляет 125–200 мл 15–25% водного раствора магниевой соли. Слабительный эффект наступает через 4–6 часов после приёма препарата.

Научные данные

Анализ результатов подготовки с помощью солевых слабительных показывает, что эффективное очищение толстой кишки отмечается у 30–35% больных [30]. В остальных случаях в просвете кишки остаётся большое количество жидкости, светлой или окрашенной каловыми массами. Содержимое, безусловно, затрудняет осмотр, однако возможность его эвакуации через канал эндоскопа позволяет выполнить полноценную эндоскопическую ревизию толстой кишки ещё у 30% пациентов. В двух исследованиях V. K. Sharma с соавт. [209, 208] магния цитрат применялся в комбинации с ПЭГ-ЭЛР, что позволило снизить объём раствора ПЭГ до 2 л, достигнув аналогичного результата подготовки при значительно лучшей переносимости пациентами. Натрия пикосульфат обладает одинаковой с ПЭГ эффективностью с точки зрения качества подготовки кишечника, но лучше переносится (в меньшей степени вызывает тошноту, проще завершить курс полностью) [115]. В отношении сравнения пикосульфата натрия с фосфатом натрия опубликованы противоречивые данные [156, 203].

Дополнительные и резервные средства для очищения толстой кишки перед колоноскопией

Группа слабительных средств стимулирующего типа. Антрагликозиды (препараты из листьев сенны)

МНН: сеннозиды А и B

Препараты: Сенаде, Пурсеннид, Регулакс, Глаксена и др.

Слабительные на основе сенны содержат производные антрахинона (гликозиды и сеннозиды), активизирующиеся под воздействием кишечных бактерий. Активированные производные оказывают прямое воздействие на слизистую оболочку кишечника, вызывая усиление перистальтики, преимущественно толстой кишки, ускоряя транзит кишечного содержимого, подавляя секрецию воды и электролитов [139]. Дозировка препарата составляет в среднем 130–150 мг сеннозидов А и В. Слабительный эффект наступает через 6–10 часов от момента его приёма. Комбинированное применение сенны и растворов ПЭГ приводило к улучшению качества подготовки кишечника и снижению количества ПЭГ, необходимого для эффективной подготовки кишечника к процедуре [239]. При этом не наблюдалось существенных различий между сенной и бисакодилом при применении в комбинации с ПЭГ [240].

Производные дифенилметана

МНН: бисакодил

Препараты: Дульколакс, Лаксатин, Лаксбене и др.

Бисакодил — местнодействующее слабительное из группы дифенилметана. После гидролиза (под действием фермента ацетилазы, который вырабатывается бактериями кишечника) в толстой кишке бисакодил превращается в активную форму и начинает стимулировать перистальтику, способствует накоплению воды и электролитов в просвете толстой кишки. Это приводит к стимуляции дефекации, уменьшению времени эвакуации и размягчению стула. Действие обусловлено прямой стимуляцией нервных окончаний в слизистой оболочке толстой кишки [92]. Дозировка препарата составляет 10–20 мг (2–4 таблетки вечером внутрь) и утром — 10 мг (1 свеча) ректально. Слабительный эффект развивается через несколько часов после его приёма. Действие наступает в среднем через 6 часов при приёме внутрь в дневное время, через 8–12 часов при приёме внутрь перед сном и в течение первого часа при ректальном введении.

Бисакодил, применявшийся в качестве добавки, в сочетании со сбалансированным электролитным раствором большого объёма способствовал снижению продолжительности ирригации кишечника, при этом не наблюдалось значимых различий с точки зрения очищения толстой кишки [195]. Бисакодил при применении в качестве добавки к полной дозе ПЭГ-ЭЛР не оказывал значимого влияния на качество подготовки кишки и на количество остаточной жидкости в толстой кишке при проведении колоноскопии [63, 240]. Бисакодил успешно применяется в комбинации с ПЭГ-ЭЛР, позволяя использовать для очищения толстой кишки значительно меньший объём последнего [42, 209]. S. A. Afridi с соавт. [44] исследовали применение бисакодила в комбинации с фосфатом натрия, который назначался раздельными дозами вечером накануне процедуры. Данный комбинированный режим обладал аналогичной эффективностью и переносимостью по сравнению со стандартным режимом назначения ПЭГ-ЭЛР.

Возможные побочные эффекты при использовании бисакодила: дискомфорт, тошнота, рвота, спастические боли в животе, диарея (дегидратация, нарушение водно-электролитного обмена, мышечная слабость, судороги, снижение артериального давления), метеоризм, аллергические реакции. При применении суппозиториев (дополнительно): местные реакции (боль и раздражение). Бисакодил не проникает в грудное молоко, поэтому препарат может применяться в период лактации. Применение с осторожностью при печёночной и/или почечной недостаточности. В период беременности может быть применён после консультации со специалистом.

Касторовое масло (масло клещевины)

При приёме внутрь под воздействием липазы касторовое масло расщепляется в тонкой кишке с образованием рицинолевой кислоты, которая оказывает преимущественное влияние на моторику тонкой кишки, вызывая усиление её перистальтики. Наряду с этим активизируется секреция жидкости и электролитов в просвет кишечника, что увеличивает количество воды в стуле до 90%. Благодаря этим механизмам обеспечивается ускоренный транзит кишечного содержимого. Общепринятая дозировка составляет 1 г касторового масла на 1 кг массы тела, но не более 70 г на приём. Слабительный эффект при нормальной функции поджелудочной железы обычно наступает через 4–6 часов от момента приёма.

Сравнительная оценка качества подготовки толстой кишки демонстрирует превосходство касторового масла над другими слабительными средствами стимулирующего типа. Адекватная эвакуация кишечного содержимого отмечается у 40% больных, ещё в 38–40% случаев в просвете сохраняются промывные воды и жидкое кишечное содержимое, которое может быть аспирировано через канал эндоскопа. При этом препарат быстрее вызывает слабительный эффект, но, несмотря на ускоренное опорожнение, не раздражает толстую кишку, что обеспечивает мягкое, безболезненное освобождение её от фекалий.

Пеногасители

МНН: симетикон

Препараты: Саб Симплекс®, Боботик, Эспумизан и др. Лекарственные формы: суспензия, эмульсия, капли для приёма внутрь.

Симетикон является кремний-органическим соединением группы полидиметилсилоксанов. Симетикон обладает поверхностно-активными свойствами, проявляя способность пеногасителя: снижает поверхностное натяжение пузырьков газа (пеногасящая активность) в пищеварительном тракте, приводя к их разрыву. Высвобождающиеся при распаде пузырьков газы поглощаются стенками кишечника или выводятся благодаря перистальтике.

Научные данные. Исследования по использованию симетикона в качестве добавки к ПЭГ-ЭЛР показали, что симетикон приводит к снижению пенообразования и улучшает переносимость и эффективность колоноскопии за счёт снижения объёма остаточного кишечного содержимого и улучшения визуализации слизистой оболочки [17, 210]. Особенно очевидна польза от применения пеногасителей при осмотре правых отделов ободочной кишки. Обычно (даже на фоне адекватной подготовки) через баугиниеву заслонку из подвздошной кишки в слепую поступает пенистое прозрачное содержимое, что затрудняет детальный осмотр слизистой оболочки. На фоне же принятых при подготовке к исследованию пеногасителей пенистое содержимое отсутствует, а прозрачное жидкое содержимое свободно аспирируется через эндоскоп, что в числе прочего повышает и общую переносимость колоноскопии [146]. Использование пеногасителей после исследования значительно уменьшает явления дискомфорта и неприятные ощущения от вздутия кишечника [17]. Симетикон используется в качестве добавки вместе с препаратами для подготовки к колоноскопии, в частности с препаратами на основе ПЭГ.

Прокинетики

МНН: метоклопрамид

Препараты: Реглан, Церукал.

Метоклопрамид представляет собой гастропрокинетический антагонист допамина, повышающий чувствительность тканей к воздействию ацетилхолина. Это приводит к повышению амплитуды сокращений желудка, усилению перистальтики двенадцатиперстной и тощей кишки. Воздействия на моторику толстой кишки метоклопрамид не оказывает. Метоклопрамид используется в качестве добавки к ПЭГ, приводя к снижению тошноты и метеоризма, не влияя при этом на очищение толстой кишки [64]. Однако в исследовании C. E. Brady с соавт. не было выявлено преимуществ его назначения с точки зрения очищения толстой кишки или переносимости подготовки пациентами [194].

Ароматизаторы

Предпринималось множество попыток по улучшению вкусовых качеств ПЭГ-электролитных растворов и фосфата натрия. Однако улучшение вкуса не всегда приводит к повышению переносимости препарата. Кроме того, следует с особым вниманием относиться к вопросу о введении в состав основного препарата, используемого для подготовки, ароматизаторов и иных субстратов, способных изменить осмолярность препарата или соотношение абсорбируемой жидкости и электролитов. Добавление к основному препарату ферментируемых углеводородов, улучшая его вкусовые качества и тем самым облегчая подготовку, несёт в себе опасность метаболизации во взрывоопасный газ [219].

Клизмы

Научные данные. Многочисленными исследованиями доказано, что подготовка с использованием очистительных клизм по своей эффективности уступает методикам антеградного лаважа ПЭГ-электролитными растворами [8, 18, 19] (класс IIIB). Очистительные клизмы были основным компонентом подготовки толстой кишки к колоноскопии до появления ПЭГ-электролитных растворов. Исследования показали, что использование клизм в дополнение к ПЭГ-электролитному лаважу не повышает качества очищения кишки, при этом они значительно усиливают дискомфорт, который испытывает пациент [29, 151]. Клизмы могут применяться для подготовки пациента к ректосигмоскопии при недостаточной подготовленности дистальных отделов толстой кишки, дополнительно применяют одну или две очистительные клизмы. Клизмы эффективно очищают дистальные отделы толстой кишки у пациентов с проксимально наложенной колостомой или при нефункционирующем дистальном отрезке кишки (например, после операции Гартмана).

Методика подготовки толстой кишки резервным способом

• Бесшлаковую диету требуется соблюдать в течение 2–3 дней до исследования. Накануне исследования рекомендуется приём прозрачных жидкостей. Последний приём прозрачных жидкостей — в 13–14 часов накануне исследования.
• Через 2 часа после последнего приёма прозрачных жидкостей, то есть в 15–16 часов, необходимо принять 30–45 мл (не более 70 мл) касторового масла. Пациентам с желчнокаменной болезнью и хроническим панкреатитом принимать касторовое масло не следует; в этом случае можно использовать 25% водный раствор сульфата магнезии (200 мл) или бисакодил (20–30 мг) в таблетках.
• Вечером после самостоятельного стула нужно провести 2 очистительные клизмы по 1,5–2 л каждая.
• Утром в день исследования необходимо провести ещё 2 очистительные клизмы по 1–2 л каждая с интервалом в 1 час (конечным результатом должно быть появление практически чистых промывных вод). Последняя клизма ставится не позднее чем за 2 часа до момента осмотра.
• Исследование проводится после полного опорожнения толстой кишки.

Сифонные клизмы

При постановке сифонной клизмы используют большую воронку ёмкостью до 2 л. Гибкий конец резиновой кишечной трубки, смазанный вазелином, вводят через задний проход на глубину 20–30 см, то есть в дистальный отрезок сигмовидной кишки. Действие сифонной клизмы, как и промывание желудка, основано на принципе сообщающихся сосудов. Подсоединив воронку к наружному концу трубки, её удерживают немного выше уровня таза пациента и заполняют жидкостью для промывания — чистой водопроводной водой или 2% раствором гидрокарбоната натрия. Воронку поднимают вверх примерно на 50 см выше уровня тела, после чего жидкость начинает поступать в кишечник. Как только уровень жидкости в воронке дойдёт до её сужения, воронку опускают ниже уровня тела больного, и она начинает заполняться поступающей обратно из кишечника жидкостью вместе с пузырьками газа и каловыми массами. Перевернув воронку и вылив содержимое, процедуру промывания повторяют до тех пор, пока из кишечника в воронку не будут поступать чистые промывные воды. Обычно на одну сифонную клизму требуется 10–12 л жидкости.

Прерывистое орошение прямой кишки

Ещё одним возможным методом подготовки является прерывистое орошение прямой кишки в комбинации с пероральным приёмом 300 мл раствора цитрата магнезии вечером (в 19 часов) накануне колоноскопии. Непосредственно перед колоноскопией с использованием специального прибора пациенту в течение 30 минут проводят прерывистое орошение прямой кишки через ректальный зонд тёплой (34–39 °С) водопроводной водой. Вода подаётся в прямую кишку в течение нескольких секунд со скоростью 25 мл в секунду. Затем по этому же зонду под действием гравитации происходит эвакуация жидкости и кишечного содержимого. В общей сложности за одну процедуру используется до 20–22 л жидкости. K. J. Chang с соавт. [71], разработавший данный метод, провёл его сравнение с приёмом растворов ПЭГ. Значимых различий в качестве очищения толстой кишки между двумя методами отмечено не было.

Шкалы оценки подготовки толстой кишки к колоноскопии

Неадекватная подготовка толстой кишки в значительной мере снижает информативность колоноскопии и может приводить к диагностическим ошибкам, увеличивая риск пропуска образований; влиять на продолжительность исследований; являться поводом для повторных эндоскопических исследований и причиной осложнений [67, 68, 103]. Важно, чтобы качество подготовки толстой кишки было правильно отражено в протоколе эндоскопического осмотра. По одному из определений, адекватно выполненное исследование — это то исследование, по окончании которого можно уверенно сказать, что образования ≤ 5 мм, в том числе плоские, не были скрыты или пропущены из-за наличия кишечного содержимого [119].

На протяжении последних 40 лет проведения клинических исследований по сравнительной оценке препаратов для подготовки толстой кишки использовались различные шкалы оценки качества очищения толстой кишки в ходе проведения колоноскопии. До недавнего времени эндоскописты располагали тремя шкалами, прошедшими проверку достоверности (валидацию). Это шкалы Aronchick, Ottawa и Boston. В 2013 г. M. Halphen с соавт. и D. Gerard с соавт., в дополнение к существовавшим, представили валидацию шкал Harefield и Chicago [114, 108].

Первая валидированная шкала была разработана и внедрена в клиническую практику Craig A. Aronchick с соавт. [50]. В своём исследовании авторы проводили сравнение эффективности подготовки толстой кишки ПЭГ и фосфатом натрия (табл. 2). Однако данная шкала имеет ряд ограничений. Во-первых, использование шкалы предполагает количественную оценку визуализации слизистой оболочки толстой кишки в процентах, которая сложна при выполнении исследования и субъективна. Во-вторых, данная шкала не предусматривает оценку каждого отдела толстой кишки и даёт общую оценку качества подготовки кишки к исследованию [114].

В 2004 г. A. Rostom и соавт. была разработана новая шкала — Ottawa, направленная на оценку качества подготовки кишки путём сложения баллов, отражающих состояние слизистой оболочки, с баллами, характеризующими количество остаточной жидкости [199]. Диапазон шкалы Ottawa находится в пределах от 0 до 14 баллов, при этом максимальное суммарное количество баллов, отражающих неадекватную подготовку кишки к исследованию, составляет 14 баллов, минимальное количество (идеальная подготовка) — 0 баллов (табл. 3).

• A. Оценка качества очищения каждого из сегментов толстой кишки: R — правый сегмент (слепая и восходящая ободочная кишка); M — средний сегмент (поперечно-ободочная с печёночным и селезёночным изгибами и нисходящая ободочная кишка); R–S — сигмовидная ободочная и прямая кишка.
• B. Количество остаточной жидкости в толстой кишке в целом: небольшое количество (0 баллов); умеренное количество (1 балл); большое количество (2 балла).
• C. Общая оценка: R + M + R–S + Жидкость = ____ из 14 возможных баллов.

В 2009 г. Edwin J. Lai и соавт. была разработана и применена в клинической практике Бостонская шкала, которая была направлена на оценку качества подготовки кишки после её дополнительного очищения во время колоноскопии [143], то есть, по сути дела, на оценку качества визуализации слизистой оболочки. Использована 4-балльная система оценки (0–3), применяемая к каждому из 3 отделов толстой кишки: правой половине толстой кишки (R) (включающей слепую и восходящую ободочную кишку), поперечной ободочной кишке (T) (включающей печёночный и селезёночный изгибы) и левой половине кишки (L) (включающей нисходящую, сигмовидную и прямую кишку). Максимальная оценка для всей толстой кишки составляет 9 баллов, что соответствует идеальному качеству визуализации всех отделов (табл. 4).

Шкала Harefield была модифицирована и валидирована M. Halphen с соавт. в 2013 г. с идеей устранения всех недостатков ранее разработанных шкал. Оценка качества очищения толстой кишки проводится в 5 сегментах: в прямой (R), сигмовидной ободочной (SC), нисходящей ободочной (DC), поперечной ободочной (TC), восходящей и слепой кишке (AC/C) — по 4-балльной системе, с последующим присвоением степени А–D и соответствующей обобщающей характеристикой качества подготовки [114].

Несовершенство шкал оценки подготовки толстой кишки к колоноскопии и перекрёстность критериев оценки различных отделов, затруднения применения в практической работе из-за сложности и т.п. стали причиной появления ещё одной шкалы, разработанной исследователями из Чикагского университета, — Chicago Bowel Preparation Scale (CBPS) (табл. 5, 6) [108]. Согласно этой шкале, качество подготовки оценивается в 3 сегментах: левом (L), поперечном (T) и правом (R) (аналогично BBPS), каждому из которых присваиваются баллы, к которым добавляется 4-балльная градация оценки количества жидкости в просвете толстой кишки (до начала исследования).

Согласно результату систематического обзора литературы (1980–2015 гг.) по оценке валидированных шкал, проведённого R. Parmar в 2016 г., все опубликованные шкалы имеют ограничения. Бостонская шкала (BBPS) является наиболее тщательно проверенной, а также практически ориентированной шкалой и рекомендуется к использованию в клинических исследованиях и повседневной практической работе [177].

В нашей стране также проводились исследования, направленные на создание шкалы для оценки качества подготовки толстой кишки к колоноскопии. В докладе, представленном в 2012 г. специалистами ФГБУ «ГНЦ колопроктологии», была проанализирована эффективность препаратов на основе полиэтиленгликоля; для оценки их эффективности была использована пятибалльная шкала оценки качества очищения толстой кишки [21]. Зачастую в исследованиях отечественных авторов оценка подготовки к колоноскопии описывается с использованием терминов «отличная», «хорошая», «удовлетворительная», «плохая» и «неудовлетворительная» [25, 31]. Критерием для оценки подготовки толстой кишки к исследованию А. Э. Рустамов с соавт. предложили считать наличие кишечного содержимого в одном из отделов толстой кишки [28].

Особые условия подготовки

Первично плохая (неадекватная) подготовка кишки

Неадекватная подготовка кишки к колоноскопии может привести к увеличению длительности исследования либо его отмене, к повышению числа пропущенных поражений и потенциальному увеличению количества осложнений. Всё это приводит к дополнительным временным потерям и финансовым затратам [4]. У пациентов с плохой подготовкой после повторного исследования, выполненного через 3 года, было выявлено от 28 до 42% аденом, включая до 27% развитых (advanced) аденом [169, 147, 72]. Было выявлено, что отмывание слизистой оболочки толстой кишки в ходе колоноскопии занимает 17% общего времени, затрачиваемого на проведение колоноскопии [159]. В работе R. M. Ness с соавт. [171] были исследованы возможные причины плохой подготовки. Удивительно то, что среди пациентов, плохо подготовленных к колоноскопии, всего лишь менее 20% не соблюдали данные им инструкции по подготовке.

Независимыми факторами плохой подготовки к колоноскопии были:

• позднее время начала исследования;
• нарушение схемы приёма препаратов;
• подготовка в условиях стационара;
• наличие запора как показания к колоноскопии;
• мужской пол пациента;
• приём трициклических антидепрессантов;
• перенесённый инсульт;
• наличие у пациента цирроза печени;
• наличие у пациента деменции.

Любопытно, что у больных, плохо подготовленных к колоноскопии, остаточное кишечное содержимое после применения ПЭГ-ЭЛР, как правило, жидкое и легче удаляется, чем более плотное и трудно смываемое со слизистой оболочки кишки остаточное содержимое после использования фосфата натрия.

Встаёт вопрос о том, как подготовить пациентов с первично неадекватно подготовленной толстой кишкой к колоноскопии. Ниже представлены рекомендации (класс VD) по выходу из данной затруднительной клинической ситуации. Сначала следует выяснить, принимал ли пациент назначенный ему препарат должным образом. Если врачебные рекомендации не соблюдались, следует повторить подготовку этим же препаратом с детальным соблюдением всех инструкций (в случае использования фосфата натрия — не раньше чем через 24 часа во избежание токсических реакций). Если же пациент принимал назначенный препарат надлежащим образом и всё равно не сумел подготовиться к колоноскопии, возможно:

• повторить аналогичную подготовку с более строгим диетическим режимом, в частности увеличив период приёма прозрачных жидкостей;
• перейти на альтернативный, равно эффективный препарат;
• добавить к схеме подготовки ещё один слабительный препарат, например цитрат магния, бисакодил или сенну;
• провести подготовку в течение 2 дней, в каждый из дней используя полную стандартную дозу препарата (за исключением фосфата натрия);
• дополнительно назначить 500–2000 мл ПЭГ-ЭЛР и/или очистительные клизмы. Продолжать подготовку до тех пор, пока стул не станет прозрачным и практически бесцветным.

В практической работе рекомендации по срокам выполнения последующей колоноскопии после неадекватной подготовки пациента весьма вариабельны [144]. В одном из проведённых исследований было показано, что, когда пациентов ориентировали на проведение повторной колоноскопии на следующий день, почти половина (47%) её выполнили. Однако этот показатель был значительно ниже, когда повторная колоноскопия была рекомендована на более поздние сроки [73]. В исследовании B. Lebwohl с соавт. [147] количество пропусков аденом и развитых (advanced) аденом составило 35 и 36% соответственно при колоноскопиях, проведённых менее чем через 1 год. Хотя у большинства пациентов предпочтительным подходом является повторение колоноскопии в ближайшее время после дополнительной и/или более агрессивной подготовки, пациентам с неадекватной подготовкой толстой кишки должно быть рекомендовано повторить колоноскопию по крайней мере в течение года после неадекватного исследования. Более короткий интервал до последующего осмотра показан в случаях выявления распространённой неоплазии в условиях плохой подготовки толстой кишки [200].

Пациенты с колостомой

У пациентов с колостомой при проведении подготовки к колоноскопии с использованием механических способов очищения кишки возникают определённые трудности, которые связаны с невозможностью выполнения адекватных очистительных клизм. В связи с этим удлиняются сроки бесшлаковой диеты до 7–10 дней, дозировка слабительных лекарств увеличивается в 2 раза. Некоторые исследователи для улучшения качества подготовки также рекомендуют увеличить количество очистительных клизм (3 клизмы вечером и 2 — утром или 3 клизмы вечером и 3 — утром) [30].

Острая кишечная непроходимость

У пациентов с клинической картиной обтурационной толстокишечной непроходимости подготовка толстой кишки ограничивается выполнением сифонных клизм. По мнению большинства авторов, увеличение их количества не вызывает ухудшения состояния больного, так как наряду с механическим удалением содержимого кишечника сифонные клизмы дают и лечебный эффект. В отсутствие экстренных показаний к колоноскопии одна сифонная клизма ставится накануне вечером, другая — за 2 часа до начала осмотра. Назначение пероральных слабительных и лаважа кишечника у пациентов с непроходимостью желудка, тонкой и толстой кишки противопоказано. При нарушении пассажа содержимого по желудочно-кишечному тракту (при так называемой частичной непроходимости) или гастропарезе возможно назначение 1 л раствора для лаважа в тестовом режиме с последующим тщательным наблюдением за состоянием пациента. Решение о проведении лаважа в полном объёме принимается по итогам проведённой «клинической пробы». Также следует помнить, что пероральная подготовка может не дать эффекта при паралитической кишечной непроходимости.

Кишечное кровотечение

Диагностическая ценность колоноилеоскопии в обнаружении источника толсто-тонкокишечного кровотечения во многом определяется качеством подготовки кишки к исследованию. Наиболее распространённый в Российской Федерации способ подготовки кишки в этой неотложной клинической ситуации включает в себя полный отказ от приёма пищи, употребление прозрачных жидкостей и сифонные клизмы. К сожалению, адекватно подготовить пациента к экстренной колоноскопии сифонными клизмами удаётся далеко не всегда. И если кровотечение не носит профузного характера либо остановилось, а соответственно, не требует экстренного эндоваскулярного вмешательства или лапаротомии, большинство специалистов рекомендуют подготовку к повторной неотложной колоноскопии путём быстрого перорального лаважа. Наиболее приемлем для этого ПЭГ-электролитный раствор, который в необходимых случаях можно ввести через назогастральный зонд. Несмотря на то что формально кишечное кровотечение является противопоказанием к назначению ПЭГ-ЭЛР, убедительных данных о том, что подготовка может привести к усилению или возобновлению кровотечения, не существует. Вот почему в случае остановившегося кровотечения разумно провести колоноскопию в срочном порядке (в течение 12–24 часов) после соответствующей подготовки ПЭГ-ЭЛР.

Подозрение на воспалительные заболевания кишечника (ВЗК)

Полноценное эндоскопическое обследование подвздошной и толстой кишки у пациентов с подозрением на воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) обеспечивает решение всех поставленных перед колоноилеоскопией задач [10]. Этому вопросу уделяется пристальное внимание, но основополагающих исследований по подготовке кишки у пациентов с ВЗК для первичного и повторных осмотров, на основании которых можно было бы однозначно говорить о самом эффективном и безопасном способе подготовки, до сих пор не опубликовано [178]. Известно, что в целом пациенты с ВЗК хуже переносят этап подготовки по сравнению с пациентами иного рода. Более того, описаны клинические случаи рецидива симптомов заболевания после выполнения колоноскопии у пациентов с язвенным колитом. И одним из факторов, способствующих такому необычному течению заболевания, считается подготовка кишечника.

Указания о том, как готовить пациентов с ВЗК к колоноилеоскопии, преимущественно основаны на экспертном мнении [178]. Наиболее частым вариантом рекомендуемой подготовки является пероральный лаваж на основе полиэтиленгликоля (ПЭГ). Согласно рекомендациям ESGE, именно растворы ПЭГ предпочтительны к применению у пациентов с наличием или подозрением на ВЗК, учитывая то, что пероральный приём раствора фосфата натрия нередко вызывает афтоподобные поражения слизистой оболочки кишки [116]. Именно поэтому ASGE рекомендует исключить препараты на основе фосфата натрия, а также нестероидные противовоспалительные препараты при подготовке к колоноилеоскопии, особенно первичной [230]. В исследованиях по подготовке толстой кишки к колоноскопии у пациентов с ВЗК предлагаются различные объёмы и варианты перорального приёма ПЭГ. Раздельный, двухэтапный режим является строго рекомендуемым стандартом подготовки к колоноилеоскопии и поддерживается всеми клиническими рекомендациями [116, 230, 155, 191]. Он легче переносится пациентами и обладает наибольшей эффективностью в очищении толстой кишки [132]. Сокращение дозы ПЭГ вкупе с соблюдением бесшлаковой диеты в течение 2–3 дней до колоноскопии и приёмом слабительных препаратов стимулирующего типа (сеннозиды, бисакодил) на ночь перед исследованием может быть альтернативой полнообъёмной схеме подготовки, особенно для пациентов, плохо переносящих большие объёмы ПЭГ, а также при наличии у них выраженной диареи или усиленной кишечной перистальтики [178, 15].

Активная форма ВЗК. У пациентов с подозрением на ВЗК и пациентов со слабой или умеренной степенью активности заболевания тотальная колоноскопия наряду с биопсией слизистой оболочки из всех отделов кишки должна проводиться после стандартной подготовки кишечника, предпочтительно с помощью ПЭГ. Качество подготовки кишки в большинстве случаев имеет важное значение для непосредственного осмотра рельефа слизистой оболочки толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки, так же как и точного разграничения поражённых и нормальных участков слизистой оболочки.

Подготовка к исследованию толстой кишки видеокапсулой PillCam Colon 2

Подготовка толстой кишки к исследованию с помощью видеокапсулы отличается от подготовки к стандартной колоноскопии [215]. Основное отличие заключается в том, что кроме очищения самой кишки подготовка призвана стимулировать продвижение капсулы по толстой кишке в отсутствие в ней содержимого. Схема подготовки, разработанная группой европейских экспертов для проведения первого мультицентрового исследования по этой теме, представлена в табл. 7.

Выбор препарата с учётом сопутствующей патологии и возраста. Сахарный диабет

Пациентам, принимающим пероральные противогликемические средства, рекомендуется воздержаться от их приёма в процессе подготовки к колоноскопии и вернуться к их приёму после исследования и начала нормального питания. Однозначных, научно доказанных рекомендаций по режиму дозирования парентеральных противогликемических препаратов нет. Одним из возможных подходов может быть назначение половины обычной утренней дозы инсулина в своё, обычное время, выполнение колоноскопии утром в первую очередь и введение второй половины утренней дозы сразу после завершения исследования параллельно с началом приёма пищи. В исследовании C. Taylor с соавт. [217] было продемонстрировано, что у пациентов с сахарным диабетом качество подготовки к колоноскопии было значительно ниже, чем у пациентов, не страдающих сахарным диабетом (для подготовки использовали растворы ПЭГ). Отсутствуют доказательства и того, что фосфат натрия способен улучшить результаты подготовки к колоноскопии у этих пациентов.

Беременность

Во время беременности необходимость в проведении колоноскопии возникает редко, поэтому безопасность и эффективность колоноскопии у данной категории пациентов недостаточно хорошо изучена. Однако инвазивные вмешательства бывают оправданы в тех случаях, когда отказ от их проведения угрожает здоровью плода и/или матери. Безопасность применения изотонических электролитных растворов ПЭГ при беременности не изучалась. Частое применение растворов ПЭГ для лечения запоров при беременности подтверждает безопасность данного препарата. Препараты фосфата натрия могут вызывать нарушения водно-электролитного баланса, поэтому их следует применять с осторожностью [92].

Применение у детей

В настоящее время схемы подготовки кишечника к эндоскопии у детей нестандартизированны и отличаются в различных медицинских учреждениях. Нет сомнений в том, что подготовка кишечника ребёнка к эндоскопическому исследованию столь же важна, как и у взрослых пациентов, но ещё и имеет свои особенности. Подготовка должна быть безопасной, учитывать возраст пациента, его клиническое состояние, желание и возможность следовать диете, а применяемые препараты должны иметь приятный вкус [128]. Самым простым способом подготовки к колоноскопии как для родителей, так и для ребёнка является приём прозрачных жидкостей без сахара за день до колоноскопии и полное воздержание от пищи и питья за 8 часов до исследования. Такой подход совместно с очистительными клизмами с 0,9% раствором хлорида натрия может быть достаточным для удовлетворительной подготовки толстой кишки у детей в возрасте до 2 лет. У детей старше 2 лет можно применять кишечный лаваж осмотическими веществами на основе полиэтиленгликоля с электролитами, слабительные средства или клизмы. По данным западных авторов, лаваж кишечника с использованием ПЭГ является предпочтительным методом очищения кишечника у младенцев и детей [111, 213, 221]. Но в нашей стране его применение, также как и применение фосфата натрия, официально разрешено лишь с 15 лет, так как специальных «регистрационных» исследований у детей младше 15 лет в нашей стране не проводилось.

Препараты на основе фосфата натрия, вводимые как перорально, так и ректально, особенно у больных с заболеваниями сердца и почек, признаны причиной осложнений, связанных с нарушениями электролитного и водного балансов (снижение уровней натрия и кальция в крови, приводящее к развитию нефросклероза и острой фосфатной нефропатии). В США у детей младше 18 лет подготовка к колоноскопии с использованием Флит Фосфо-соды запрещена [117, 231]. В реальных клинических условиях детские эндоскописты готовят пациентов ПЭГ-электролитным раствором с 12 лет, а при необходимости назначения ПЭГ-ЭЛР детям до 12 лет оформляют это отступление от правил врачебным консилиумом в комбинации с ИДС, подписанным родителями/опекунами ребёнка. К сожалению, большинство детей не могут принять препарат в объёме, достаточном для удовлетворительной подготовки кишечника, из-за его неприятного вкуса. Как альтернативу, в условиях стационара можно вводить полиэтиленгликоль с электролитами через назогастральный зонд за 24 часа до начала процедуры. Методика безопасна и эффективна, особенно у детей младше 6 лет [225]. Полиэтиленгликоль без электролитов в дозах, десятикратно превышающих рекомендуемые для лечения запоров, является препаратом выбора во многих зарубежных педиатрических стационарах [179]. Считается, что безопасность и эффективность очищения кишки перед колоноскопией у детей может быть достигнута с помощью 4-, 2- и даже 1-дневных курсов введения этого препарата [218, 39].

Варианты подготовки к внутрипросветному исследованию тонкой и толстой кишки, учитывающие диету и общеизвестные медикаментозные средства у детей разного возраста, приведены далее. За 2 дня до начала подготовки необходимо перевести ребёнка на питание согласно бесшлаковой диете. За 1 день до исследования с 10 часов ребёнок должен пить только чай и воду, подслащённые сахаром или сахарозаменителем, чистый (без мякоти) фруктовый сок, бульоны, желе (не красного цвета). Утром в день исследования, за 3 часа до его начала, можно пить только подслащённый чай или воду.

При наличии противопоказаний к приёму указанных препаратов, а также у детей до 3 лет подготовить толстую кишку к исследованию можно с помощью очистительных клизм с 0,9% раствором хлорида натрия комнатной температуры (желательно до чистой воды). Клизмы ставят накануне исследования, в 20 часов и в 21 час; в день исследования — в 6 часов и 7 часов. Объём разовой клизмы для детей до 6 месяцев — 15 мл/кг массы тела, от 6 месяцев до 1 года — 20 мл/кг, старше 1 года — 30 мл/кг. Для подготовки к ректосигмоскопии возможно применять клизмы с препаратом Микролакс накануне вечером и в день проведения эндоскопии или водой комнатной температуры. Детям старше 3 лет — 1 микроклизма (5 мл). Наконечник следует вводить в прямую кишку на всю длину; новорождённым и детям до 3 лет наконечник следует вводить наполовину длины.

Медикаментозную подготовку толстой кишки у детей можно провести с помощью препаратов на основе натрия пикосульфата: накануне исследования пациентам в возрасте от 2 до 6 лет назначают 5 капель препарата, от 6 до 12 лет — 8–10 капель, старше 13 лет — 10–15 капель. Необходимую дозу натрия пикосульфата разводят в 150 мл холодной воды (можно добавить сок лимона или «Спрайт»). Накануне исследования в 16 часов дополнительно назначают 1 таблетку бисакодила. Затем необходимо обильное питьё — по 1 стакану жидкости (200–250 мл) в час, продолжая до наступления сна. В день обследования, в 7 часов утра, ребёнок должен принять вторую порцию натрия пикосульфата (в объёме соответственно возрасту), затем — пить по 1 стакану жидкости каждый час. Приём жидкостей прекращают за 3 часа до начала исследования. Преимущества метода: малое количество препарата, приятного на вкус. Недостатки: необходимость соблюдения диеты, обильный приём прозрачных жидкостей на протяжении 24 часов до исследования; существует также риск развития электролитного дисбаланса.

У детей старше 8 лет для подготовки толстой кишки можно использовать препараты на основе полиэтиленгликоля (ПЭГ) из расчёта 1 пакетик на 25 кг массы тела. Препарат разводят в 1 л воды, принимать необходимо по 1 стакану через каждые 15–20 минут. Недостатки: метод противопоказан детям младше 8 лет, тяжело уговорить ребёнка пить препарат из-за специфического вкуса (последний можно нивелировать применением ароматизирующих добавок или использовать назогастральный зонд для его введения). Одним из официально разрешённых к применению слабительных препаратов у детей с 9 лет является препарат Пикопреп; препарат растворяется в 2 стаканах воды по 150 мл, имеет приятный вкус. Необходимым является приём 2 л любой прозрачной жидкости дополнительно. Вечером накануне исследования, с 18 до 20 часов, содержимое первого пакетика растворяется в 150 мл воды; полученный раствор необходимо запить как минимум 5 стаканами жидкости (по 1 стакану объёмом 250 мл через каждые 15–20 минут). Рано утром в день исследования, в 6 часов, содержимое второго пакетика также растворяется в 150 мл воды и запивается 3–5 стаканами прозрачной жидкости.

Пожилые пациенты

Замечено, что в целом пожилые пациенты хуже готовятся к колоноскопии; неудовлетворительная подготовка наблюдается у 16–21% из них [158]. Несмотря на то что F. J. Lukens с соавт. не выявили существенных различий в качестве подготовки пожилых людей к колоноскопии растворами ПЭГ и фосфата натрия, необходимо помнить о том, что у людей преклонного возраста повышен риск фосфатной интоксикации в связи со сниженной функцией почек, сочетанным приёмом других лекарственных средств, сопутствующими системными заболеваниями и заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Применение фосфата натрия приводит к значительному повышению уровня фосфатов в сыворотке крови [45] даже у пациентов с нормальным клиренсом креатинина [112]. Гипокалиемия чаще встречается у ослабленных пациентов [57]. Однако у некоторых пожилых пациентов с хорошим состоянием здоровья подготовка с использованием фосфата натрия может быть безопасной [205, 53].

У пожилых пациентов с хроническими запорами и предположительно сниженной моторной функцией кишечника следует принимать во внимание более длительный транзит содержимого по кишечнику и большую часть препарата при разделённой дозе назначать к приёму накануне исследования и в максимальной дозе, рекомендуя соблюдение бесшлаковой диеты как минимум в течение 2 дней, а лучше 3 дней перед исследованием. У пациентов со склонностью к копростазу приходится дополнительно назначать слабительные (сеннозиды или бисакодил), очистительные или сифонные клизмы. Пациентам, склонным к запорам, как минимум за неделю до исследования назначаются слабительные, в частности Форлакс [29]. Также может помочь ранний переход на бесшлаковую диету. Наоборот, у пациентов с синдромом раздражённой толстой кишки, ранее оперированных пациентов с наличием колостомы и склонностью к диарее возможно снижение дозы препарата, сокращение времени подготовки и продолжительности бесшлаковой диеты.

Побочные эффекты, нежелательные последствия, осложнения и безопасность подготовки больного к колоноскопии

В целом все описанные способы подготовки безопасны при применении у практически здоровых людей без значимых сопутствующих заболеваний [97, 133, 186]. Следует с осторожностью подходить к вопросу о подготовке к колоноскопии у пациентов с выраженными нарушениями функции печени, почек и сердца, а также у маленьких детей и пожилых пациентов. Серьёзные осложнения в ходе подготовки к колоноскопии, требующие отказа от эндоскопического исследования и проведения лечебных мероприятий, встречаются редко. Они составляют менее 1% от всех возможных осложнений эндоскопического вмешательства [30]. Безопасность существующих схем подготовки кишки к колоноскопии определяется профилем безопасности базовых препаратов и способом введения препарата. В частности, у детей и взрослых для введения препаратов для очищения толстой кишки методом электролитного лаважа использовали назогастральные и орогастральные зонды. Помимо потенциальных осложнений, связанных с их установкой, отчёты о клинических случаях продемонстрировали существование риска тяжёлых, угрожающих жизни осложнений, таких как аспирация [164].

Повреждение слизистой оболочки кишки

Препараты фосфата натрия повреждают слизистую оболочку кишечника как на макро-, так и на микроскопическом уровне. При их применении возможно образование афтоидных эрозий (афт), сходных с таковыми при воспалительных заболеваниях кишечника, что затрудняет установление этого диагноза [121, 243]. Поэтому многие специалисты не используют фосфат натрия при подготовке к диагностической колоноскопии, когда у пациентов имеется подозрение на воспалительное заболевание кишечника или микроскопический колит [98]. Все солевые слабительные осмотически активного типа, независимо от их химического состава, оказывают выраженное раздражающее действие на слизистую оболочку толстой кишки (полнокровие или усиление сосудистого рисунка) [30]. Препараты ПЭГ не приводят к изменению гистологической структуры слизистой оболочки толстой кишки и могут применяться у пациентов с подозрением на воспалительные заболевания кишечника, не оказывая отрицательного влияния на диагностическую эффективность колоноскопии и биопсии [29, 180]. Не следует также забывать о прямом повреждающем действии на слизистую оболочку прямой кишки наконечника клизмы и о казуистических случаях введения в прямую кишку едких химических веществ с развитием тяжёлых химических ожогов.

Развитие острой обтурационной толстокишечной непроходимости наблюдается в ряде случаев при использовании стандартных схем подготовки у больных с клинической картиной нарушения пассажа кишечного содержимого 2–3-й степени. Токсическая дилатация толстой кишки может развиться у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника в стадии обострения при применении кишечного лаважа.

Непереносимость препаратов

В той или иной мере непереносимость препаратов для подготовки к колоноскопии встречается во всех без исключения группах слабительных средств. Часть пациентов, особенно тех, кто готовится к исследованию повторно, не способны выпить касторовое масло. А перед началом приёма раствора фосфата натрия его рекомендуют разводить водой для предотвращения рвоты. Несмотря на то что ПЭГ-ЭЛР в целом хорошо переносится, от 5 до 15% пациентов не принимают всю необходимую дозу в связи со специфическими вкусовыми качествами и/или большим объёмом препарата [27, 29, 110, 165]. У пациентов, принимавших ПЭГ-ЭЛР, в редких случаях отмечались побочные эффекты, такие как тошнота, сопровождавшаяся рвотой у части больных, боли в животе, синдром Меллори–Вейсса [18, 19, 29, 101, 107, 204, 222]. В рамках режимов с использованием меньших объёмов ПЭГ побочные реакции возникали реже [88].

Нарушение водно-электролитного баланса организма

Нарушение водно-электролитного баланса организма является наиболее частым осложнением подготовки. Оно развивается при приёме слабительных стимулирующего и осмотически активного типа [7]. В частности, использование фосфата натрия приводит к физиологически значимым, но далеко не всегда клинически выраженным волемическим и водно-электролитным нарушениям. Нарушение водно-электролитного баланса и внеклеточного объёма происходит вначале за счёт задержки жидкости в организме, а затем за счёт значительных потерь жидкости и электролитов со стулом [76, 139]. Приём пациентами достаточного количества жидкости в течение нескольких дней до исследования и особенно во время подготовки к колоноскопии [129] может нивелировать значительное сокращение объёма циркулирующей плазмы и дегидратацию, которая возникает у некоторых пациентов, применяющих препараты фосфата натрия. Несмотря на то что гиперфосфатемия обычно протекает бессимптомно, она регистрируется у 40% здоровых лиц, принимающих фосфат натрия. Данные изменения могут быть значимыми у пациентов с почечной недостаточностью [111, 154]. У 20% пациентов, принимающих фосфат натрия, развивается гипокалиемия. Кроме того, фосфат натрия способствует повышению уровня азота мочевины крови, снижению способности к физическим нагрузкам, повышению осмоляльности плазмы, гипокальциемии [76, 122] и значительной гипонатриемии, а также может приводить к судорогам [102]. В редких случаях при применении фосфата натрия, особенно у пациентов с артериальной гипертензией, принимающих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), развивался нефрокальциноз, сопровождающийся острой почечной недостаточностью [161, 162].

Острая фосфатная нефропатия и предупреждение FDA

В 2006 г. в приложении к Консенсусу по подготовке кишечника к колоноскопии было опубликовано предупреждение FDA (Управления по пищевым продуктам и лекарственным средствам США) об опасности использования пероральных препаратов на основе фосфата натрия при подготовке кишечника к колоноскопии. Острая фосфатная нефропатия, вид острой почечной недостаточности, является редкой, но тяжёлой побочной реакцией, связанной с использованием пероральных препаратов на основе фосфата натрия для очищения кишечника. Группа риска по развитию острой фосфатной нефропатии включает: пациентов пожилого возраста; пациентов с заболеваниями почек или сниженным объёмом циркулирующей плазмы; пациентов, получающих препараты, влияющие на перфузию и функцию почек (диуретики, ингибиторы АПФ, БРА и, возможно, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)).

Фосфат натрия противопоказан пациентам:

• с нарушением водно-электролитного баланса;
• с тяжёлыми нарушениями функции печени;
• с острой и хронической почечной недостаточностью;
• с недавно перенесённым инфарктом миокарда;
• с нестабильной стенокардией;
• с застойной сердечной недостаточностью;
• с кишечной непроходимостью;
• с синдромом мальабсорбции и асцитом [44, 69, 89, 90, 98, 110, 120, 226, 228].

Приём изотонического раствора ПЭГ не приводит к значимым физиологическим изменениям с точки зрения веса пациента, показателей жизненно важных функций, уровня электролитов в сыворотке, биохимических показателей крови и общего анализа крови [29, 30, 63, 96, 100]. Изотонический раствор ПЭГ безопасен при применении у пациентов с нарушением водно-электролитного баланса, с тяжёлыми нарушениями функции печени, острой и хронической почечной недостаточностью и застойной сердечной недостаточностью [11]. У пациентов, принимавших ПЭГ, в редких случаях отмечались побочные эффекты, такие как сердечная аритмия и синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона [7, 18, 19, 29, 101, 107, 204, 222]. У некоторых пациентов с сопутствующими заболеваниями, предрасполагающими к задержке жидкости, наблюдалось увеличение объёма плазмы [110, 224]. В рамках режимов с использованием меньших объёмов ПЭГ побочные реакции возникали реже [88].

Недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G-6-PD)

Поскольку Мовипреп® содержит аскорбат натрия и аскорбиновую кислоту, необходимо проявлять осторожность при назначении этого препарата пациентам с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G-6-PD), особенно пациентам, у которых недостаточность G-6-PD сочетается с активной инфекцией, гемолизом или приёмом сопутствующих препаратов, которые могут ускорить гемолитические реакции [170, 16].

Содержание фенилаланина

Больные фенилкетонурией: Мовипреп® содержит аспартам 233 мг на один приём, что соответствует 131 мг фенилаланина на один приём (после гидролиза молекулы аспартама в живом организме до аспарагиновой кислоты и фенилаланина) [170, 16].

Обострение хронических заболеваний печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы

Наиболее часто это нежелательное последствие подготовки наблюдается при использовании касторового масла. У пациентов, принимавших ПЭГ, в редких случаях также отмечалось развитие панкреатита [7, 101, 107, 204, 222].

Нарушение всасывания лекарственных препаратов

Ускоренный транзит кишечного содержимого приводит к резкому снижению или полному отсутствию терапевтического эффекта от лекарственных препаратов, принятых перед подготовкой к колоноскопии или в процессе подготовки, независимо от избранного способа. Это обстоятельство следует принимать во внимание у пациентов, постоянно принимающих гормональные, кардиальные, гипотензивные и другие жизнеобеспечивающие препараты.

Образование взрывоопасных газов

Резюме

Колоноскопия — самая распространённая методика обследования и выявления значимых патологических изменений ободочной и прямой кишки. И при использовании цифровых видеоколоноскопов последних моделей, и при использовании капсульной колоноскопии эффективность исследования напрямую зависит от качества подготовки толстой кишки. Знание недостатков и преимуществ каждого из способов очищения кишечника и индивидуальный подход к его выбору с учётом общего состояния больного и имеющихся у него сопутствующих заболеваний, а также функционального состояния толстой кишки обеспечивают безопасность и высокую эффективность исследования.

Врачи предпочитают высокоэффективные препараты, режим приёма которых будет с максимальной тщательностью соблюдаться пациентами. Пациенты предпочитают препараты, приятные на вкус, удобные в применении, не требующие приёма больших объёмов жидкости, стоимость которых невелика либо компенсируется медицинской страховкой. И пациенты, и специалисты предпочитают препараты безопасные в применении, не взаимодействующие с другими лекарственными средствами, назначенными пациенту.

Сбалансированные электролитные растворы полиэтиленгликоля, разделённые на вечерний и утренний приём, особенно небольшого объёма, положительно воспринимаются и хорошо переносятся большинством пациентов, готовящихся к колоноскопии. Мотивированные пациенты, получившие от врача либо сестры аргументированные советы по подготовке, как правило, чётко соблюдают диетические рекомендации и режим приёма препаратов, независимо от времени их назначения.

Для подготовки к колоноскопии специалистам рекомендуется выбирать препарат, основываясь на его эффективности и профиле безопасности, с учётом общего состояния здоровья каждого пациента, имеющихся сопутствующих заболеваний и принимаемых им медикаментов. При подготовке к колоноскопии детей, пожилых людей, пациентов с почечной недостаточностью, пациентов с гипертензией, получающих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы ангиотензиновых рецепторов, рекомендуется делать выбор в пользу растворов полиэтиленгликоля.

Другие схемы и препараты, используемые для подготовки кишки к колоноскопии, не могут сравниться с вышеописанными из-за их более низкой эффективности и/или плохой переносимости пациентами. Их следует применять лишь в специально оговорённых клинических ситуациях. Использование дополнительных препаратов для подготовки кишки к исследованию, в первую очередь стимулирующих слабительных и пеногасителей, в ряде случаев позволяет сократить объём основного препарата либо улучшить качество подготовки к исследованию, тем самым повышая переносимость подготовки пациентом и улучшая качество колоноскопии в целом.