О порядке назначения и проведения эндоскопических исследований взрослым в амбулаторных условиях

Приказ

В целях повышения доступности и качества эндоскопической диагностики в амбулаторных условиях, обеспечения своевременной диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе злокачественных новообразований, своевременности выявления рецидива или прогрессирования колоректального рака, обеспечения качественного обследования пациентов с облигатными предраковыми заболеваниями и иными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, требующими проведения эндоскопических исследований, ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить: 1.1. Регламент направления пациентов на эндоскопические исследования в амбулаторных условиях (приложение 1). 1.2. Регламент работы эндоскопических центров (приложение 2). 1.3. Регламент работы эндоскопических кабинетов медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (приложение 3).

2. Руководителям МО ПМСП: организовать направление пациентов и работу эндоскопических кабинетов в соответствии с регламентами; обеспечить контроль обязательных условий для назначения эндоскопических исследований; направление пациентов и выполнение эзофагогастродуоденоскопии в эндоскопических кабинетах МО ПМСП.

2.3. В случае выявления при проведении эндоскопических исследований в МО ПМСП объёмных новообразований обеспечить выполнение биопсии с забором материала для прижизненного патологоанатомического исследования биопсийного материала. Забранный материал направлять в централизованные патолого-анатомические отделения по профилю «онкология» в соответствии с приказом ДЗМ от 16.03.2021 № 230.

2.4. При выявлении объёмных новообразований, имеющих визуально типичные признаки злокачественного процесса, и отсутствии возможности выполнения их биопсии, обеспечить направление пациентов к врачам-онкологам центров амбулаторной онкологической помощи.

2.6. Учесть, что выставление счетов на оплату диагностических услуг (эндоскопических исследований), выполненных в эндоскопических кабинетах МО ПМСП, в Московский городской фонд обязательного медицинского страхования осуществляется исключительно с использованием сервисов ЕМИАС (диагностические услуги, выполненные по назначениям врачей МО ПМСП с нарушением обязательных условий, являющихся основанием для направления пациента на эндоскопическое исследование, включению в реестр счетов в МГФОМС не подлежат).

6. Признать утратившими силу: приказ ДЗМ от 20.07.2021 № 687 «О проведении пилотного проекта по организации эндоскопических исследований»; приказ ДЗМ от 24.10.2022 № 1003; приказ ДЗМ от 29.11.2023 № 1164.

Министр Правительства Москвы, руководитель Департамента здравоохранения — А.И. Хрипун.

Приложение 1. Регламент направления. Раздел 1 — для врачей МО ПМСП

1.1. Регламент определяет порядок направления пациентов на эндоскопические исследования в эндоскопические центры и эндоскопические кабинеты медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (МО ПМСП).

1.2. Направление осуществляется врачом-терапевтом, врачом общей практики, врачом-гастроэнтерологом, врачом-хирургом, врачом-колопроктологом МО ПМСП. Направление в эндоскопический центр осуществляется в соответствии с маршрутизацией (приложение 2 к Регламенту).

1.3. Заведующий соответствующим отделением МО ПМСП осуществляет контроль за соблюдением врачами обоснованности и кратности направления пациентов на эндоскопические исследования.

1.4. Направление формируется по следующим целям, которые указываются в поле «цель назначения» путём выбора из справочника (ручной ввод не допускается): подозрение на злокачественное новообразование; первичная постановка диагноза (кроме подозрения на ЗНО); контроль лечения; диспансерное наблюдение; МСЭ; обследование перед госпитализацией для хирургического лечения; скрининг; диспансеризация 1 этап (45 лет).

1.5. Кратность направления не должна превышать нормативы, указанные в приложении 1 к Регламенту. В случае обострения хронического заболевания или подозрения на развитие осложнений кратность проведения исследований определяется клинической картиной.

1.6. При формировании направления пациента с подозрением на злокачественное новообразование ЖКТ врач МО ПМСП устанавливает диагноз по МКБ-10: D37, статус диагноза предварительный. При данном назначении пациент маршрутизируется исключительно в эндоскопический центр, назначение формируется на доступный ресурс с типом «Эзофагогастродуоденоскопия и колоноилеоскопия под наркозом».

1.7. При отсутствии противопоказаний (приложение 3 к Регламенту) врач МО ПМСП организует предварительное обследование в объёме согласно приложению 4 к Регламенту и информирует пациента о способах и правилах подготовки к исследованию.

1.8. При формировании направления в эндоскопический центр врач МО ПМСП выбирает вид исследования из справочника: «Эзофагогастродуоденоскопия и колоноилеоскопия под наркозом», «Колоноилеоскопия под наркозом». Формирование назначения на иные виды исследований при направлении в эндоскопический центр не допускается.

1.9. При необходимости выполнения пациенту эзофагогастродуоденоскопии врач МО ПМСП направляет пациента в эндоскопический кабинет МО ПМСП.

1.10. По результатам эндоскопического исследования врач МО ПМСП устанавливает пациенту окончательный диагноз (с учётом результатов гистологического исследования, если выполнена биопсия) и назначает или корректирует лечебно-профилактические мероприятия, осуществляет при необходимости постановку на диспансерное наблюдение или корректировку его программы.

1.11. Если по результатам исследования предварительный диагноз не подтвердился, но сохраняются жалобы, врач МО ПМСП проводит дальнейшую диагностику для установления окончательного диагноза.

1.12–1.13. При неудовлетворительной подготовке врач МО ПМСП оформляет повторное направление, повторно детально информирует пациента о правилах подготовки и фиксирует рекомендации в ЭМК. Если удаление новообразования не выполнено (при необходимости и отсутствии признаков злокачественности) или выявлены противопоказания к исследованию в амбулаторных условиях, врач направляет пациента в консультативно-диагностическое отделение (центр) медицинской организации стационарного типа.

1.14. При выявлении у пациента ЗНО ЖКТ, подтверждённого протоколом прижизненного патолого-анатомического исследования, врач МО ПМСП обеспечивает направление пациента к врачу-онкологу ЦАОП в соответствии с приказом ДЗМ от 14.01.2022 № 16.

Приложение 1. Регламент направления. Раздел 2 — для врачей-онкологов ЦАОП

2.1–2.2. Регламент определяет порядок направления пациентов на эндоскопические исследования. Направление осуществляется врачом-онкологом ЦАОП по целям (выбор из справочника, ручной ввод не допускается): подозрение на ЗНО (при выявлении подозрения на ЗНО ЖКТ у пациента, состоящего на учёте по иному ЗНО); первичная постановка диагноза; контроль лечения; диспансерное наблюдение (первый год после завершения радикального лечения); обследование перед госпитализацией для хирургического лечения.

2.3. При формировании направления пациенту с подозрением на ЗНО врач ЦАОП устанавливает диагноз по МКБ-10: D37, статус предварительный.

2.5. При формировании направления в эндоскопический центр врач-онколог ЦАОП выбирает вид исследования из справочника: «Колоноилеоскопия под наркозом», «Эзофагогастродуоденоскопия и колоноилеоскопия под наркозом», «Ультрасонография верхних отделов ЖКТ». Формирование направлений на иные виды исследований не допускается.

2.6. При необходимости выполнения фиброгастродуоденоскопии врач-онколог ЦАОП направляет пациента в эндоскопическое отделение/кабинет медицинской организации, в структуре которой он создан.

2.7–2.9. По результатам исследования врач-онколог ЦАОП устанавливает окончательный диагноз и назначает комплекс диагностических мероприятий в соответствии с «клиентским путём» (приказ ДЗМ от 14.01.2022 № 16). Обследование пациентов со ЗНО на диспансерном наблюдении, начиная с 13 календарного месяца с даты окончания радикального лечения, осуществляется в МО ПМСП в соответствии с перечнем, определённым врачом-онкологом.

Приложение 1 к Регламенту. Таблица 1 — обязательные условия для направления на ЭГДС

Приложение 1 к Регламенту. Таблица 2 — обязательные условия для направления на колоноскопию

Приложение 3 к Регламенту. Перечень противопоказаний к эндоскопии в амбулаторных условиях

1. Инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения, транзиторная ишемическая атака, ишемическая болезнь сердца со стентированием до 6 месяцев в анамнезе.
2. Хроническая обструктивная болезнь лёгких высокого риска осложнений (степень тяжести GOLD 3–4).
3. Выраженное снижение фракции выброса (менее 49%).
4. Хроническая почечная недостаточность 5 ст.
5. Патологическое ожирение (ИМТ ≥ 40).
6. Имплантированный кардиостимулятор.
7. Гематологические заболевания, сопровождающиеся нарушением свёртываемости крови и/или увеличением продолжительности кровотечения (коды МКБ-10: D65–D69).
8. Беременность (на любых сроках).
9. Деменция (код диагноза по МКБ-10: F00–F03).

Приложение 4 к Регламенту. Объём и сроки предварительного обследования перед эндоскопией

Приложение 2 к Регламенту. Маршрутизация пациентов в эндоскопические центры

Приложение 2 к приказу. Регламент работы эндоскопических центров

1. Регламент определяет основные правила работы эндоскопических центров, формирования и актуализации данных о доступных ресурсах, включая распределение рабочего времени медицинских работников, с использованием ЕМИАС, а также условия по качеству и безопасности медицинской помощи.

1.1. Эндоскопический центр — структурное подразделение медицинской организации для проведения диагностических эндоскопических исследований с целью: диагностики ЗНО ЖКТ (при подозрении на ЗНО); первичной диагностики заболеваний ЖКТ; контрольных обследований для оценки эффективности лечения при воспалительных заболеваниях кишечника (по направлению МО ПМСП); контрольных обследований пациентов с установленным ЗНО ЖКТ (по направлению онколога ЦАОП); диагностики прогрессирования или рецидива ЗНО ЖКТ; обследования пациентов на диспансерном наблюдении; проведения ультрасонографического исследования ЖКТ (по направлению онколога ЦАОП); скрининга.

1.2. Режим работы эндоскопических центров: понедельник — воскресенье, с 07.00 до 23.00 часов.

2. Формирование расписания и настройка доступных ресурсов

• Доступные ресурсы создаются в ЕМИАС для предварительной записи, для всех кабинетов, где проводятся эндоскопические исследования.
• Все ресурсы относятся к одному из типов: «Колоноилеоскопия под наркозом», «Эзофагогастродуоденоскопия и колоноилеоскопия под наркозом», «Ультрасонография верхних отделов ЖКТ».
• Расписание формируется не реже 1 раза в месяц, на срок не менее 30 календарных дней; наличие действующего расписания — не менее чем на 4 календарных месяца.
• Время приёма (шаг сетки) не должно превышать 45 минут.
• Число доступных ресурсов соответствует числу кабинетов (манипуляционных) при работе в полную мощность; уменьшение числа кабинетов не допускается; время на исследования — не менее 95% рабочего времени; все кабинеты универсальны.

3. Основные правила работы эндоскопических центров

• 3.1. Помощь оказывается гражданам, застрахованным в ОМС в Москве, прикреплённым к МО ПМСП.
• 3.2. Запись — самостоятельно через информационный киоск, онлайн-сервисы (ЕМИАС.Инфо, mos.ru) или по телефону 122.
• 3.3–3.6. При поступлении в дневной стационар формируется и подписывается ИДС; ведётся медицинская карта (форма № 003/у) в ЕМИАС; при исследовании под анестезией пациент осматривается анестезиологом, оформляется анестезиологическая карта и протокол анестезии; протокол эндоскопического исследования оформляется в ЕМИАС.
• 3.7. При выявлении эпителиального образования (полипа, аденомы) ЖКТ размерами ≤ 10 мм в наибольшем измерении, с узким основанием, в количестве ≤ 5 шт., выполняется удаление образований в условиях эндоскопического центра.
• 3.8. Удаление не проводится при эпителиальном образовании > 10 мм, на широком основании, количестве > 5 шт. — пациент направляется на госпитализацию в стационар кратковременного пребывания или круглосуточный стационар.

3.9. Обязательное выполнение прицельной биопсии

• 3.9.1. При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: в области пищеводно-желудочного перехода — только при выявлении слизистой с нерегулярным микрорельефом поверхности и нерегулярным капиллярным рисунком. Биопсия из области перехода с выраженными воспалительными изменениями не рекомендована.
• 3.9.2. При эозинофильном эзофагите — щипцовая биопсия (на выходе из желудка) из наиболее изменённых участков слизистой пищевода: на уровне дистального отдела (4 см выше/проксимальнее перехода); на уровне проксимального отдела (14 см выше/проксимальнее перехода); по 4 фрагмента тканей, квадратно, на каждом уровне.
• 3.9.3. При пищеводе Барретта — 4-квадрантная щипцовая биопсия каждые 2 см сегмента, а при известных данных о дисплазии — каждый 1 см; отдельно от 4-квадрантной — из изменённых участков слизистой (выступающие, углублённые участки с нерегулярным или нарушенным микрососудистым рисунком).
• 3.9.4. При гастрите, ассоциированном с Hp-инфекцией (при клинических и эндоскопических данных, но отрицательном дыхательном и экспресс-тесте на Hp) — щипцовая биопсия по OLGA. Очаговые или диффузные эритематозные изменения без нарушения регулярности микрорельефа и микрососудистого рисунка биопсии не требуют.
• 3.9.5. При атрофии слизистой желудка биопсия по OLGA не требуется. В случае выполненной оптической стратификации всей слизистой с описательным протоколом по Kimura-Takemoto биопсия выполняется из участков оптически стратифицированной дисплазии.
• 3.9.6. При аутоиммунном гастрите (атрофический гастрит с преимущественной локализацией в теле желудка) — щипцовая биопсия по OLGA/OLGIM и оптическая стратификация всей слизистой с описательным протоколом по Kimura-Takemoto; дополнительно — из участков оптически стратифицированной дисплазии и эпителиальных неоплазий (нейроэндокринных опухолей).
• 3.9.7. При язвенных дефектах пищевода и желудка — множественные щипцовые биопсии из дна и краёв дефекта (не менее 4, предпочтительно 6 фрагментов), в том числе из перифокальной слизистой на Hp-инфекцию.
• 3.9.8. При подозрении на нейроэндокринную опухоль, аденому или очаговую дисплазию слизистой — щипцовая биопсия 2–3 фрагментов.
• 3.9.9. При изменениях слизистой, подозрительных на злокачественный процесс — прицельная, ступенчатая, множественная щипцовая биопсия (не менее 5–6 фрагментов).
• 3.9.10. При подозрении на целиакию — щипцовая биопсия из 3 отделов двенадцатиперстной кишки: 2 фрагмента из нижнего-горизонтального отдела (перед связкой Трейтца); 2 фрагмента из вертикального (нисходящего) отдела напротив и ниже уровня Фатерова сосочка; 2 фрагмента из средней трети луковицы двенадцатиперстной кишки.

3.10–3.12. При тотальном удалении новообразования или биопсии предположительно доброкачественного образования материал направляется на прижизненное патолого-анатомическое исследование. При выявлении новообразования ЖКТ у госпитализированного пациента обязательно производится биопсия с направлением материала в централизованное патолого-анатомическое отделение по профилю «онкология» (приказ ДЗМ от 16.03.2021 № 230). Если биопсия не может быть выполнена, но образование имеет визуальные признаки ЗНО, пациент направляется к врачу-онкологу ЦАОП.

3.13–3.15. При осложнениях анестезии или исследования пациент переводится в круглосуточный стационар. По результатам исследования проводится приём врача-гастроэнтеролога/терапевта центра, который формирует выписной эпикриз и устанавливает диагноз (класс «Болезни органов пищеварения» K00–K93; коды класса «Новообразования» — только при выявлении соответствующих образований). Рекомендации в эпикризе должны содержать информацию о явке пациента к лечащему врачу и дальнейшей маршрутизации.

3.16. Повторная колоноскопия пациентам, у которых выполнено радикальное удаление доброкачественного новообразования толстой кишки единым блоком (биопсийными щипцами, «холодной» резекцией слизистой, «горячей» полипэктомией), проводится через три года. Если при первой контрольной колоноскопии не обнаружено эпителиальных новообразований, контрольная колоноскопия показана через 5 лет.

3.17. Если при обращении выявлены противопоказания к исследованию и/или к анестезиологическому пособию, руководитель центра информирует курирующее управление ДЗМ. Данный случай оказания медицинской помощи оплате в рамках Территориальной программы государственных гарантий не подлежит.

Приложение 3 к приказу. Регламент работы эндоскопических кабинетов МО ПМСП

1.1. Эндоскопический кабинет — структурное подразделение МО ПМСП, обеспечивающее проведение эндоскопических исследований с целью: первичной диагностики заболеваний пищевода и желудка (кроме подозрения на ЗНО); контрольного обследования для оценки эффективности лечения при заболеваниях пищевода и желудка; обследования пациентов на диспансерном наблюдении с заболеванием пищевода и желудка; обследования для МСЭ; обследования перед госпитализацией для хирургического лечения; диспансеризации 1 этап (45 лет).

1.2. Режим работы эндоскопических кабинетов МО ПМСП: понедельник — пятница с 08.00 до 20.00 часов; суббота с 09.00 до 18.00 часов.

• 2.2. Все доступные ресурсы эндоскопического кабинета МО ПМСП относятся к типу «Эзофагогастродуоденоскопия».
• 2.5. Время приёма (шаг сетки) не должно превышать 30 минут.
• 2.7. Время на исследования — не менее 95% рабочего времени кабинета.
• 3.1–3.4. Помощь — застрахованным в ОМС в Москве, прикреплённым к МО ПМСП; запись — врачом или самостоятельно (киоск, ЕМИАС.инфо, mos.ru, тел. 122); оформляется ИДС; протокол исследования и талон амбулаторного приёма формируются в ЕМИАС.
• 3.5. При выявлении эпителиального образования ЖКТ ≤ 10 мм, с узким основанием, ≤ 5 шт. — удаление в условиях эндоскопического кабинета (кроме полипов фундальных желёз). Удаление не проводится при образовании > 10 мм, на широком основании, > 5 шт. — пациент направляется в консультативно-диагностическое отделение стационара.

3.7–3.11. При выявлении новообразования ЖКТ обязательно производится щипцовая биопсия подозрительного на ЗНО образования (не менее 3 фрагментов) с направлением материала в централизованное патолого-анатомическое отделение по профилю «онкология» (приказ ДЗМ от 16.03.2021 № 230). Если биопсия не может быть выполнена, но образование имеет визуальные признаки ЗНО, пациент направляется к врачу-онкологу ЦАОП. При тотальном удалении или биопсии предположительно доброкачественного образования материал направляется на прижизненное патолого-анатомическое исследование (приказ ДЗМ от 19.01.2011 № 26). При осложнениях врач-эндоскопист обеспечивает вызов скорой помощи для госпитализации в круглосуточный стационар. Если выявлены противопоказания к исследованию, случай оплате в рамках Территориальной программы государственных гарантий не подлежит.