Стандарты выполнения эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) в рамках программы диспансеризации взрослого населения

Введение

В соответствии с Правилами проведения эндоскопических исследований, утвержденными приказом Минздрава России от 06.12.2017 № 974н (приказ Минздрава России № 974н), эндоскопические исследования проводятся с це- лью диагностики, своевременного выявления социально значимых и наибо- лее распространенных заболеваний внутренних органов, выявления скрытых форм заболеваний1. Эндоскопическое исследование верхних отделов пище- варительного тракта с морфологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки является важным этапом диагностики патологии пищевода и желуд- ка, предраковых изменений и начальных стадий рака, определяет стратегию отбора пациентов для последующего лечения и динамического наблюдения в рамках программы диспансеризации взрослого населения. Порядками про- ведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации взрос- лого населения, утвержденными приказом Минздрава России от 27.04.2021 № 404н (приказ Минздрава России № 404н), определен перечень мероприятий скрининга и методов исследований, направленных на раннее выявление онко- логических заболеваний. В рамках этих мероприятий обязательным является выполнение в возрасте 45 лет эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), которая при необходимости может проводиться с применением анестезиологического пособия, в том числе в медицинских организациях, оказывающих специализи- рованную медицинскую помощь, в условиях дневного стационара2. Качество проведения эндоскопического исследования рассматривается мировыми обще- ствами гастроэнтерологии и эндоскопии в настоящее время как приоритетное направление в современной гастроэнтерологии [1]. В рекомендациях опреде- лены основные показатели качества в эндоскопии верхних отделов пищева- рительной системы, которые разработаны группой экспертов, представлена доказательная база, которая легла в основу положений рекомендаций, а также изложено подробное описание методологии проведения эндоскопического ис- следования. Эти рекомендации необходимы для организации проведения эн- доскопических исследований, оценки качества выполнения ЭГДС, а также для контроля за их выполнением в рамках проведения программы диспансериза- ции взрослого населения Российской Федерации.

В Российской Федерации деятельность эндоскопических кабинетов/от- делений регламентируется приказами Минздрава России и Минздравмедпром России, которые не в полном объеме содержат детализированные рекомендации по стандартам и критериям качества выполнения ЭГДС. Всемирной организа- цией эндоскопии и другими международными эндоскопическими ассоциаци- доскопических исследований" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 апреля 2018 г., регистрационный № 50766). https://base.garant.ru/71924280/.

филактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 июня 2021 г., регистрационный № 64042). https://base.garant.ru/401414440/.

ями опубликованы основные показатели качества проведения ЭГДС, в нашей стране создание таких методических документов, необходимых для врачей, по- зволит обобщить имеющиеся клинические рекомендации и дополнить ин- формацию по организации эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительной системы, содержащуюся в регламентирующих документах.

Кроме того, терапевтам и гастроэнтерологам важны стандарты выполнения ЭГДС и протоколы выполнения биопсии для установления правильного диа- гноза и определения тактики последующего ведения пациентов, коммуникации с врачами-эндоскопистами. Новые методические рекомендации включают в се- бя алгоритмы и стандарты выполнения протокола фотодокументации и биоп- сии при ЭГДС, оценивают необходимость применения современных оптических технологии диагностики предопухолевых состояний слизистой оболочки и рака верхних отделов пищеварительного тракта, что важно для определения врачами- терапевтами и гастроэнтерологами порядка наблюдения пациентов с предрако- вой патологией пищевода и желудка [2]. С практической точки зрения ключевые показатели качества исследования, отраженные в методических рекомендациях, могут быть внедрены в первую очередь в практику тех отделений, где отсутствует мониторинг качества исследований. При усовершенствовании систем контроля качества и появлении специализированных программ дополнительное введение в практику аудита показателей качества позволит повысить эффективность ра- боты эндоскопической службы и улучшить мониторинг контроля качества.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ КАЧЕСТВА ПРОВЕДЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Рабочей группой экспертов на основании отечественных и международных рекомендаций, данных мировой литературы, а также собственного опыта ото- браны ключевые показатели качества и стандарты проведения ЭГДС, которые необходимо учитывать на этапах подготовки пациента к эндоскопическому ис- следованию, выполнения ЭГДС и последующей оценки результатов проведенно- го исследования (табл. 1).

Таблица 1

Показатели (критерии) качества ЭГДС в рамках программы диспансеризации взрослого населения Российской Федерации Критерии качества Положения Предпроцедурные критерии качества Показания и проти- вопоказания к про- ведению ЭГДС ЭГДС выполняется строго по показаниям при отсутствии противопоказаний по направлению врача Пищевые ограниче- ния перед проведе- нием эндоскопиче- ского исследования Пациенты, направленные на плановое эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, должны ограничить питание перед процедурой:

прекратить прием твердой пищи за 6 часов до процедуры, жидкостей — за 2 часа до процедуры

ИДС на проведение ЭГДС и осмотр пациента перед проведением иссле- дования Перед проведением ЭГДС врач-эндоскопист должен провести оценку состояния пациента и информировать его (или его законного представителя) о целях, плане исследования, а также о потенциальных нежелательных явлениях и осложнениях процедуры (Приложение 1).

Пациенты (или их законные представители) должны ознакомиться и подписать ИДС на проведение ЭГДС Подготовка пище- вода, желудка и две- надцатиперстной кишки к осмотру Для подготовки слизистой оболочки к осмотру непосредственно перед началом ЭГДС пациенту рекомендуется приём пеногасителей при отсутствии противопо- казаний Анестезио логическое пособие при проведении ЭГДС Для проведения ЭГДС необходимо правильно выбрать вид анестезиологического пособия для обеспечения безопасности и переносимости пациентом эндоскопи- ческого исследования. При невозможности проведения эндоскопического иссле- дования, отвечающего критериям качества, под местной анестезией, рекомендо- вано проведение ЭГДС в условиях общей анестезии или седации Интрапроцедурные критерии качества Продолжительность исследования и полнота осмотра Эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта пациен- там, которым проводится первичная или повторная процедура в рамках программы диспансеризации, скрининга или динамического наблюдения, должно включать осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, продолжительностью не менее 5 минут от интубации устья пищевода до выведения эндоскопа из ротоглотки.

При проведении полного обследования верхних отделов пищеварительного тракта визуализацию и фотофиксацию области большого дуоденального сосочка, как дистальной точки стандартного осмотра, необходимо выполнять во всех случаях при возможности осмотра этой области эндоскопом с торцевой оптикой.

Фотодокументация исследования При проведении ЭГДС рекомендовано выполнить фотодокументацию всех ана- томических ориентиров и патологических изменений. Фотодокументация всех анатомических ориентиров является показателем качественного и полного иссле- дования.

Подробная фотодокументация выявленной патологии должна быть выполнена с целью характеристики патологических процессов в соответствии с валидиро- ванными классификациями. Это улучшает взаимодействие с другими службами, позволяет проводить контроль качества, консультации (включая телемедицин- ские) и наблюдение пациента.

Использование стандартизованной терминологии Для выявления и описания патологических изменений, выявленных при ЭГДС рекомендовано использование стандартизированной терминологии и валидиро- ванных классификационных систем Использование дополнительных методик визуализации При выявлении пищевода Баррета рекомендовано использование дополнитель- ных методик визуализации (раствор уксусной кислоты, методики цифрового и оптического контрастирования) для повышения эффективности диагностики дисплазии и раннего рака пищевода.

Пациентам, которым проведено радикальное лечение рака легких или ЛОР- органов, рекомендовано проведение хромоскопии с раствором Люголя для повы- шения эффективности выявления плоскоклеточного рака пищевода. В качестве альтернативы для этой цели могут использоваться методики цифрового и оптиче- ского контрастирования.

Методики цифрового и оптического контрастирования должны быть использо- ваны для выполнения прицельной биопсии с целью оценки распространенности (стадирования) атрофических и метапластических изменений в желудке, а также диагностики неоплазии, при доступности и после адекватного обучения специ- алиста.

Выполнение биоп- сии При наличии жалоб пациента на дисфагию, эпизоде вклинения пищи в пищевод, обнаружения эндоскопических признаков эозинофильного эзофагита рекомен- довано выполнение как минимум по 3 биопсии дистального и проксимального отделов пищевода для исключения эозинофильного эзофагита.

При наличии пищевода Баррета рекомендовано выполнение рандомизированной биопсии в соответствии с Сиэтлским протоколом, дополненной биопсией всех выявленных патологических участков с признаками неоплазии.

Всем пациентам, поступающим на первичную ЭГДС, рекомендуется выполнять биопсию (как минимум по два биоптата из антрального отдела и тела желудка) для типирования гастрита и определения распространенности атрофии и кишечной метаплазии. Биоптаты из антрального отдела и тела желудка рекомендуется поме- щать в отдельные флаконы.

Всем пациентам с язвой желудка рекомендовано выполнение не менее 6 биопта- тов края и дна язвенного дефекта для верификации процесса и исключения злока- чественного новообразования.

При выявлении распространенного опухолевого процесса пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, не предполагающего эндоскопическое удаление, рекомендовано выполнение не менее 6 биоптатов для верификации опухолевого процесса.

При выявлении образования, подозрительного на дисплазию или ранний рак пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, которые могут быть пролечены эндоскопически, рекомендовано выполнение 1-2 прицельной биопсии патологи- ческого участка.

Для диагностики целиакии необходимо выполнить как минимум 4 биоптата сли- зистой оболочки постбульбарной части двенадцатиперстной кишки и дополни- тельно 2 биоптата из луковицы двенадцатиперстной кишки.

Постпроцедурные критерии качества Отчет о проведении эндоскопического исследования По результатам эндоскопического исследования в день его проведения составля- ется протокол эндоскопического исследования. Протокол оформляется на бумаж- ном носителе, заполняется разборчиво от руки или в печатном виде, заверяется личной подписью врача-эндоскописта.

Контроль качества выполнения ЭГДС Мониторинг показателей качества выполнения ЭГДС должен проводиться на регулярной основе.

Клиническое веде- ние пациента Результаты эндоскопического и морфологического исследования должны быть проанализированы лечащим врачом для определения показаний к дополнитель- ному обследованию, медикаментозному лечению и динамическому наблюдению.

Сокращения: ИДС — информированное добровольное согласие, ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия.

Включенные в рекомендации критерии определяют последовательную оцен- ку показателей качества и итоговый контроль руководителями профильных под- разделений и организаторами здравоохранения, что позволит повысить эффек- тивность эндоскопических исследований в рамках программы диспансеризации (рис. 1).

Процедурные критерии качества Интрапроцедурные критерии качества Постпроцедурные критерии качества Контроль качества проведенного иследования Рис. 1. Последовательность этапов контроля качества с целью повышения эффективности эндоскопи- ческих исследований верхних отделов пищеварительного тракта, выполняемых в рамках программы дис- пансеризации.

ПРЕДПРОЦЕДУРНЫЕ КРИТЕРИИ КАЧЕСТВА

Этап подготовки пациента к выполнению эндоскопического исследования включает в себя все элементы взаимодействия пациента с врачом-эндоскопистом, медсестрой и персоналом эндоскопического отделения (кабинета) до момента на- чала проведения ЭГДС (в условиях местной анестезии или наркоза). На этом этапе крайне важным для персонала является создание пациенту спокойной доверитель- ной обстановки, обеспечение его индивидуальным вниманием в сочетании с кон- фиденциальностью, соблюдение медицинской этики. Перед началом проведения наркоза или введением эндоскопа врач должен еще раз проверить соответствие личности пациента выполняемой процедуре, а также напомнить бригаде, участву- ющей в выполнении исследования, данные анамнеза (инфекционный статус, на- пример, вирус иммунодефицита человека, гепатит и др.), лабораторных и клини- ческих исследований, которые могут повлиять на ход и результаты эндоскопии [3].

Показания к проведению ЭГДС ЭГДС выполняется строго по показаниям при отсутствии противопоказаний по направле- нию лечащего врача или врача-терапевта при направлении в рамках программы диспансе- ризации взрослого населения.

При оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях лечащий врач оформляет направление на эндоскопическое исследование на бумажном носителе, которое заполняется разборчиво от руки или в печатном виде, заве- ряется личной подписью и печатью лечащего врача, и (или) с согласия пациента или его законного представителя в форме электронного документа, подписан- ного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи лечащего врача. Направление для проведения эндоскопического исследования в медицинской организации, в которой оно выдано, содержит:

• наименование медицинской организации в соответствии с уставом меди- цинской организации, направляющей пациента на эндоскопическое исследова- ние, адрес ее местонахождения;

• фамилию, имя, отчество (при наличии) пациента, дату его рождения;

• номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, или медицинской карты стационарного больного диа- гноз основного заболевания, код диагноза в соответствии с Международной ста- тистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем;

• дополнительные клинические сведения (основные симптомы, результа- ты проведенных лабораторных, инструментальных и иных видов исследований, описание медицинских вмешательств (манипуляций, операций) (при необходи- мости);

• вид необходимого эндоскопического исследования;

• фамилию, имя, отчество (при наличии) и должность лечащего врача1.

Существует перечень показаний для эндоскопических исследований, ут- вержденный приказом Минздравмедпрома России от 31.05.1996 № 222 "О совер- шенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения Российской

Федерации"3, который необходимо учитывать при решении вопроса о направле- нии пациента на ЭГДС, а также при решении вопроса о выполнении исследова- ния на предпроцедурном этапе.

ЭГДС показана при:

— наличии жалоб со стороны верхних отделов пищеварительного тракта, особенно, наблюдающихся несмотря на проведение эмпирической терапии, в сочетании с признаками органического заболевания (тревожные симптомы, симптомы "красных флагов") или возникших в возрасте 45-50 лет;

— наличии факторов риска развития онкологического заболевания верхних отделов пищеварительного тракта независимо от жалоб пациента;

— наличии патологических состояний, при которых выявление патологии верхних отделов пищеварительного тракта влияет на дальнейшую тактику веде- ния пациента (например, исключение язвы желудка перед операцией или дли- тельным курсом приема нестероидных противовоспалительных препаратов);

— необходимости оценки выявленных структурных изменений органов верхних отделов пищеварительного тракта, выявленных при применении других методов диагностики (лабораторных, лучевых, инструментальных);

— необходимости выполнения лечебной эндоскопической манипуляции (эндоскопический гемостаз, извлечение инородного тела и т.д.) ЭГДС не показана, если результаты эндоскопического исследования не вли- яют на дальнейшую тактику ведения, а также для наблюдения доброкачествен- ных изменений при отсутствии предраковых состояний (например, гетеротопия желудочного эпителия в пищеводе, неровная Z-линия (сегмент цилиндрического эпителия дистальной части пищевода длиной менее 10 мм), рефлюкс-эзофагит без признаков метаплазии и эрозивно-язвенных поражений и др.).

Эндоскопия желудочно-кишечного тракта противопоказана:

• если потенциальный вред здоровью превышает пользу от проведения эн- доскопического исследования;

• при отсутствии адекватного взаимодействия с пациентом и его согласия на проведение исследования;

• при перфорации полого органа (при наличии подтверждения или подо- зрения).

ПИЩЕВЫЕ ОГРАНИЧЕНИЯ ПЕРЕД ПРОВЕДЕНИЕМ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Пациенты, направленные на плановое эндоскопическое исследование верхних отделов пище- варительного тракта, должны ограничить питание перед процедурой: прекратить прием твердой пищи за 6 часов до процедуры, жидкостей — за 2 часа до процедуры.

Для проведения осмотра слизистой оболочки требуется полное отсутствие содержимого в просвете органа. В протоколе эндоскопического исследования учреждениях здравоохранения Российской Федерации". https://base.garant.ru/4120038/.

рекомендуется описание содержимого желудка (остатки пищи, кровь, желчь, пе- нистый секрет и др.), а также методики очищения слизистой оболочки желудка для улучшения визуализации (отмывание слизистой оболочки пеногасителями, муколитиками, физиологическим раствором, стерильной дистиллированной во- дой с помощью водоструйной помпы). Однако оценка содержимого органа не говорит о причине неудовлетворительных условий осмотра. В связи с этим, ин- формация о том, получил ли пациент правильные инструкции по пищевым огра- ничениям, также должна вноситься перед проведением процедуры в чек-лист или протокол эндоскопического исследования вместе с информированным до- бровольным согласием (ИДС). Как показали клинические исследования, огра- ничение приема жидкости за 2 часа, а прием твердой пищи — за 6 часов до про- цедуры (для пациентов без анамнеза и факторов риска замедленной эвакуации содержимого желудка) обеспечивал высокую безопасность и хорошую визуали- зацию во время эндоскопического исследования [4, 5].

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ЭГДС И ОСМОТР ПАЦИЕНТА ПЕРЕД ПРОВЕДЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Перед проведением ЭГДС врач-эндоскопист должен провести оценку состояния пациен- та и информировать его (или его законного представителя) о целях и плане исследования, а также о потенциальных нежелательных явлениях процедуры. Пациенты (или их закон- ные представители) должны ознакомиться и подписать ИДС на проведение ЭГДС.

Все эндоскопические исследования должны проводиться с согласия паци- ента или его законного представителя в форме электронного документа, под- писанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи лечащего врача1. Поэтому ИДС на проведение ЭГДС является важ- ной составляющей организации эндоскопического исследования. ИДС долж- но отражать сложность проводимой процедуры и манипуляций в процессе ее проведения, освещать проблемы, с которыми сталкиваются врачи при воз- никновении осложнений и побочных эффектов в ходе проведения пациентам диагностических и лечебных манипуляций. Получение ИДС свидетельствует о пациент-ориентированном подходе в медицинской помощи, уважающем са- мостоятельность пациента и его право на принятие решения. Оно позволяет пациенту получить необходимую информацию и осознанно подойти к процессу обследования и лечения. Наконец, оно дает пациенту возможность задать все интересующие его вопросы и укрепить доверие к медицинским работникам.

Важными аспектами работы врача-эндоскописта являются не только фор- мальное юридическое подписание ИДС, но и понимание состояния пациента, своевременная оценка и сопоставление рисков диагностической или лечебно- диагностической процедуры, а также выявление любых побочных эффектов, кото- рые могли возникнуть у пациента. Для этого важным звеном, повышающим без- опасность как врачебного персонала, так и самого пациента, является заполнение чек-листов, которые отображают состояние пациента, краткий анамнез заболева-

ний и результаты предыдущих инструментальных методов обследования, а также состояние пациента после проведения настоящего исследования. Эта информа- ция свидетельствует о том, что возможное выполнение инструментальных мани- пуляций (биопсии, при необходимости ее проведения) во время запланированной диагностической эндоскопии является безопасным и детально обсуждено с паци- ентом, а медицинский персонал, в том числе бригада анестезиологов, готов к про- ведению по необходимости анестезиологического пособия в течение длительного времени (например при выполнении протокола множественный биопсий у паци- ента с длинным сегментом пищевода Баррета или при наличии признаков эозино- фильного эзофагита (ЭоЭ)) [6]. Наиболее важная информация, которую обходимо выяснить в ходе осмотра и беседы с пациентом и включить в медицинскую доку- ментацию (чек-лист или протокол исследования) включает в себя:

• лекарственную непереносимость, в первую очередь тех препаратов, кото- рые применяются при проведении процедуры (местные анестетики, йодсодержа- щий раствор Люголя, симетикон и др.);

• текущая медикаментозная терапия (антикоагулянты, кардиологические препараты (включая гипотензивные), гормональные и др. препараты), возмож- ное лекарственное взаимодействие;

• предшествующий отрицательный опыт седации, анальгезии, местной и общей анестезии;

• время и характер последнего приема пищи;

• анамнез курения, приема алкоголя [3].

Кроме этого, важным является изучение результатов предыдущих эндоско- пических исследований (если они проводились), данных других методов обсле- дования (ультразвукового и рентгенологического методов), выяснение наслед- ственных факторов риска заболеваний исследуемых органов.

Примеры стандартных чек-листов и ИДС содержатся в Приложении 1.

ПОДГОТОВКА ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ К ОСМОТРУ

Для подготовки слизистой оболочки к осмотру непосредственно перед началом ЭГДС па- циенту рекомендуется приём пеногасителей при отсутствии противопоказаний.

Детальная оценка минимальных изменений структуры и рельефа слизистой оболочки возможна лишь при условии тщательного осмотра всех отделов иссле- дуемого органа. Врачам-эндоскопистам хорошо известно, насколько затруднено проведение исследования при наличии в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки пенистого секрета, создающего блики, препятствующего осмотру слизи- стой оболочки. Удаление такого секрета занимает достаточно много времени и полностью удалить его удается не всегда. Отмывание слизистой оболочки от пе- нистого секрета, слизи или наложений с помощью растворов пеногасителей (си- метикона) и/или муколитиков до или во время исследования позволяет очистить поверхность слизистой оболочки желудка и повысить возможности визуализации предопухолевых изменений и ранних форм рака [7-9]. В 2017 г. симетикон впер-

вые включен в новые международные рекомендации по подготовке верхних от- делов пищеварительного тракта к исследованию качестве пеногасителя, так как он уменьшает пенообразование, повышает качество очищения поверхности слизи- стой оболочки, способствует улучшению визуализации предопухолевой патологии и ранних форм рака4 [10-12]. Международные рекомендации и некоторые произ- водители эндоскопической техники не предполагают применение симетикона для приготовления раствора, используемого в ирригационных эндоскопических си- стемах с целью отмывания пенистого содержимого, так как этот препарат может способствовать появлению биопленки на материале ирригационных каналов эн- доскопа, имеющих минимальный диаметр, и последующему росту там патогенных микроорганизмов при недостаточной их очистке4 [11, 12]. Поэтому в большинстве случаев врачи-эндоскописты прибегают к ручному введению симетикона во время процедуры через клапан биопсийного канала эндоскопа, имеющим значительной больший диаметр, достаточный для проведения эффективной дезинфекции высо- кого уровня [13]. Такой способ введения симетикона увеличивает время, затрачи- ваемое на поэтапное отмывание пенистого секрета с целью полной визуализации поверхности слизистой оболочки, а, следовательно, и время проведения исследо- вания. Пероральный прием пациентом раствора симетикона внутрь за 15-30 минут до эндоскопического исследования снижает время и объем работы врача по отмы- ванию слизистой оболочки от пенистого секрета и слизи. По данным Elvas L, et al.

[14] рекомендованный состав раствора, который эффективен в подготовке слизи- стой оболочке органов, представляет собой 100 мг симетикона + 100 мл воды, а до- бавление N-ацетилцистеина достоверно не улучшает визуализацию поверхности органов верхних отделов пищеварительного тракта.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭГДС

Для проведения ЭГДС необходимо правильно выбрать вид анестезиологического пособия для обеспечения безопасности и переносимости пациентом эндоскопического исследования.

При невозможности проведения эндоскопического исследования, отвечающего критериям качества, под местной анестезией, вследствие плохой переносимости, рекомендовано про- ведение ЭГДС с применением анестезиологического пособия.

В соответствии с приказом Минздрава России № 404н ЭГДС с целью скри- нинга на выявление злокачественных новообразований пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при необходимости может проводиться с приме- нением анестезиологического пособия, в том числе в медицинских организаци- ях, оказывающих специализированную медицинскую помощь, в условиях днев- ного стационара4. Качество проведенного исследования во многом определяется переносимостью эндоскопического исследования [15]. На переносимость эндо- скопического исследования могут влиять следующие факторы: вид анестезио- 4 Olympus Corporation of the Americas [US]. Use of simethicone and other non-water soluble additives with Olympus flexible endoscopes June 29, 2018. Available from URL: https://medical.olympusamerica.com/ sites/us/files/pdf/Customer-Letter-Use-of-simethicone-and-lubricants.pdf

логического пособия, тип эндоскопа, используемого для осмотра (стандартного диаметра или ультратонкий), сопутствующая патология, а также психологиче- ский настрой пациента [16]. При плохой переносимости пациентом эндоскопи- ческого исследования возникают два вида существенных опасностей:

1) увеличение риска развития осложнений исследования, таких как деком- пенсация хронических заболеваний (прежде всего, сердечно-сосудистые ослож- нения и неврологические нарушения), перфорация пищевода при затрудненной интубации пищевода, механическая травматизация слизистой оболочки (в том числе разрывы слизистой оболочки по типу Мэллори-Вейса) при выраженном гастроэзофагеальном пролапсе вследствие рвотного рефлекса и др.

2) снижение качества осмотра исследования, а именно: сокращение про- должительности осмотра, неполный осмотр из-за досрочного прекращения ис- следования, невозможность адекватной подготовки (отмывания) слизистой обо- лочки, ее детального осмотра, а также использования дополнительных эндоско- пических методик и выполнения прицельной биопсии.

Переносимость исследования может быть оценена на этапе планирования эндоскопического исследования и консультации врача-эндоскописта и врача- анестезиолога.

При неадекватной переносимости требуется обеспечить правильный под- бор вида анестезиологического пособия. Основными задачами анестезиологи- ческого обеспечения качественного эндоскопического исследования являются:

во-первых, снижение негативного психоэмоционального фона пациента и улуч- шение переносимости и удовлетворенности пациента, во-вторых, обеспечение безопасности и снижение потенциальных рисков для пациента во время дли- тельных эндоскопических исследований, в-третьих, создание идеальных усло- вий для проведения детального длительного эндоскопического исследования врачом-эндоскопистом [17]. Как показывают исследования, проведение ЭГДС в условиях внутривенного наркоза повышает удовлетворенность пациентов и ка- чество эндоскопического исследования [18, 19].

Для ЭГДС с анестезиологическим обеспечением требуется создание в эн- доскопическом кабинете рабочего места анестезиолога-реаниматолога в соот- ветствии с рекомендуемыми штатными нормативами группы анестезиологии- реанимации для взрослого населения, утвержденными приложением № 2 к По- рядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "Анестезиология и реаниматология", утвержденному приказом Минздрава Рос- сии от 15.11.2012 № 919н5 Подготовка пациента к анестезиологическому пособию включает в себя: выполнение электрокардиограммы, клинический лаборатор- ный минимум, утвержденный лечебным учреждением, осмотр пациента врачом анестезиологом-реаниматологом, подписание ИДС на проведение анестезиоло- гического пособия и выбор препарата для наркоза/седации. Пациент должен быть ской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология" (зарегистриро- ван Министерством юстиции Российской Федерации 29 декабря 2012 г., регистрационный № 26512).

предупрежден о невозможности управления транспортным средством в день вы- полнения ЭГДС с седацией или общей анестезией. Для анестезиологического по- собия при ЭГДС применяют две основные методики: седация мидазаламом и вну- тривенная анестезия пропофолом. При седации мидазаламом контакт с пациен- том затрудняется незначительно, пациент способен выполнять простые команды.

Дозы мидазолама, необходимые для седации, варьируются, чем старше пациент, тем доза препарата должна быть меньше. Обычно начальная доза составляет 2-3 мг, в дальнейшем по ходу исследования при необходимости количество вве- денного препарата доводят до 5 мг. Преимущества мидазолама: вызывает стойкую ретроградную амнезию, минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему и дыхание, есть антидот — флумазенил. Дозирование этого антидота осуществля- ют по эмпирическому правилу, вводя десятую часть дозы мидазолама. Так, если введено 5 мг мидазолама, то флумазенила надо ввести 0,5 мг. Для проведения вну- тривенной анестезии используют анестетик короткого действия пропофол (0,5- 1,5 мг/кг дробно). Особенности: контакт и взаимодействие с пациентом невоз- можны, депрессивное влияние на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, нет антидота. Обе методики эффективны и безопасны, вызывают удовлетворен- ность пациента при соблюдении стандартов мониторинга анестезиологическо- го пособия5 [19]. Важно обеспечить контроль за состоянием пациента в период ЭГДС, выполняемой под наркозом: мониторинг состояния пациента (насыщение крови кислородом, частота сердцебиения и артериальное давление), регистрация введения лекарственных препаратов и купирование побочных эффектов с обе- спечением возможности проведения реанимационных мероприятий. Дозы и путь введения всех лекарственных средств, использованных во время эндоскопии, должны быть документированы [20]. Документируется также использование анти- дотов (например, налоксона или тиосульфата натрия при применении 1,5% рас- твора Люголя для витального окрашивания слизистой в пищеводе).

ИНТРАПРОЦЕДУРНЫЕ КРИТЕРИИ КАЧЕСТВА

Документация продолжительности исследования Эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта пациентам, которым проводится первичная или повторная процедура в рамках программы диспансе- ризации, скрининга или динамического наблюдения, должно включать осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (луковицы и постбульбарного отдела), продолжи- тельностью не менее 5 минут от интубации устья пищевода до выведения эндоскопа из ротоглотки, включая выполнение протокола фотодокументации.

Продолжительность эндоскопического исследования пациентам с пищеводом Баррета должна составлять не менее 1 минуты на 1 см циркулярного сегмента пищевода Баррета.

Продолжительность эндоскопического исследования пациентам с хроническим атрофиче- ским гастритом и кишечной метаплазией в желудке должна составлять не менее 7 ми- нут от интубации устья пищевода до выведения эндоскопа из ротоглотки.

Продолжительность исследования является одним из ключевых критериев ка- чества выполнения ЭГДС, поскольку более длительный осмотр позволяет выявить

больше патологических образований, прежде всего предраковых изменений и ран- них форм рака. Время, затраченное на проведение исследования, включает в себя:

• проведение аппарата до конечной точки (интубация постбульбарного от- дела двенадцатиперстной кишки);

• подготовку поверхности органа к осмотру (отмывание слизистой оболоч- ки и аспирация содержимого);

• непосредственно визуальный осмотр (базовый осмотр в белом свете, до- полнительные методики: хромоскопия, оптические методики контрастирования изображения, увеличительная эндоскопия);

• выполнение биопсии слизистой оболочки в соответствии с показаниями.

По данным ретроспективного когортного исследования Teh JL, et al. [21], включающего 837 пациентов, которым было выполнено эндоскопическое иссле- дование впервые, среднее время осмотра исследований без выявленной патологии и выполнения биопсии составило 6,6 минут, что позволило установить пороговый уровень в 7 минут (от интубации пищевода до его экстубации) для разграниче- ния так называемых "быстрых" и "медленных" эндоскопистов. Последующий ре- троспективный анализ показал, что "медленные" эндоскописты ( ≥7 минут при выполнении ЭГДС в отсутствие патологии) выявляли в 2 раза больше патологии высокого риска (атрофия, кишечная метаплазия, дисплазия или рак) и в 3 раза больше случаев дисплазии и рака по сравнению с "быстрыми" эндоскопистами (<7 минут при выполнении ЭГДС в отсутствие патологии). При ретроспективном анализе более 100 000 исследований Park JM, et al. [22] также продемонстрировали, что "медленные" специалисты (врачи, выполняющие непосредственный осмотр слизистой оболочки при выведении аппарата после подготовки поверхности в от- сутствие патологии без проведения биопсии более 3 минут) обнаруживают больше неопластических образований по сравнению с "быстрыми". Однако, минималь- ным критерием продолжительности осмотра является временной интервал в 5 ми- нут [23]. Аналогичное японское исследование показало, что медленные эндоско- писты (минимальный критерий 5 минут), при проведении эндокопии выявляют в два раза больше неопластических поражений (относительный риск 1,90, 95% до- верительный интервал (ДИ) 1,06-3,40, и 1,89, 95% ДИ 0,98-3,64, соответственно), чем более быстрые (<5 минут) эндоскописты.

Подобный подход к измерению продолжительности осмотра пищевода Бар- рета в исследовании Gupta N, et al. [24] также показал достоверное увеличение обнаружения подозрительных участков и тенденцию к более высокому выявле- нию дисплазии высокой степени и аденокарциномы при продолжительности ос- мотра со скоростью одна минута на один сантиметр циркулярного сегмента ме- таплазии пищевода Баррета [25]. Таким образом, продолжительность процедуры достоверно влияет на уровень выявления неоплазии верхних отделов желудочно- кишечного тракта (ЖКТ), а указание этого показателя в протоколе исследования позволяет косвенно оценить качество проведенного эндоскопического осмотра.

Визуализация и фотофиксация большого дуоденального сосочка (БДС) ино- гда затруднена при проведении исследования эндоскопом с торцевой оптикой.

Однако, по данным Park JM, et al. [26] врачи, которые чаще выполняли фотодо-

кументацию БДС (более 52% всех исследований), выявляли больше неопластиче- ских изменений верхних отделов пищеварительного тракта (отношение шансов — 1,31, 95% ДИ 1,03-1,68). Авторы отмечают, что это, вероятно, связано с увеличе- нием времени всего исследования у этих врачей. В этой связи при выполнении эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта у па- циентов с нормальной анатомией при возможности рекомендовано визуализиро- вать и выполнить фотофиксацию БДС.

ФОТОДОКУМЕНТАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

При проведении ЭГДС рекомендовано выполнить фотодокументацию всех анатомических ориентиров и патологических изменений. Фотодокументация всех анатомических ори- ентиров, включая область большого дуоденального сосочка, как дистальной точки стан- дартного осмотра, должна выполняться при всех эндоскопических исследованиях верхних отделов пищеварительного тракта у пациентов с нормальной анатомией, что является показателем полноты исследования.

Фотодокументация (Приложение 2) должна рассматриваться в качестве ключевого показателя качества ЭГДС, так как это исследование несет в себе определенную субъективную оценку полученной информации [27]. По анало- гии с рентгенологическими и ультразвуковыми исследованиями, которые пред- полагают обязательную графическую документацию ключевых анатомических ориентиров и выявленной патологии, при проведении ЭГДС отсутствует такая стандартная практика, что в значительной степени определяет субъективный ха- рактер интерпретации выявленных изменений, ухудшает коммуникацию с тера- певтами и гастроэнтерологами, не позволяет провести консультации сложных клинических случаев и оценить полноту проведения процедуры. Этот показатель качества поддерживается эндоскопическими обществами, эксперты которых ут- верждают, что он может быть ключевым показателем качества тщательного эндо- скопического осмотра.

С практической точки зрения наличие фото- и видеодокументации позволяет:

• повторно просмотреть фото и видеозапись исследования в сложных диа- гностических и особенно в спорных случаях, в том числе с привлечением экс- пертов в рамках консилиума;

• провести оценку адекватности проведенной эндоскопической операции, манипуляции, выявить ошибки/осложнения или их отсутствие;

• при необходимости определить места ранее проведенного вмешательства при операциях, а также определить места ранее взятой биопсии для повторного прицельного забора, особенно в случаях подозрения на наличие онкопроцесса и оценки патологического процесса в динамике.

Качественный протокол эндоскопического исследования включает в себя фотодокументацию всех анатомических ориентиров и выявленной патологии (Приложение 2). Внедрение этого показателя качества в практику, безусловно, зависит от возможности сохранять эндоскопические изображения и наличия программного обеспечения, позволяющего включать эти изображения в прото-

кол эндоскопического исследования. Поскольку этот показатель качества упро- щает и улучшает взаимодействие между врачами, внедрение соответствующего программного обеспечения должно быть одним из приоритетов для администра- ции медицинских учреждений.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СТАНДАРТИЗОВАННОЙ ТЕРМИНОЛОГИИ

При описании патологических изменений, выявленных при ЭГДС, рекомендовано использо- вание стандартизированной терминологии и валидированных классификационных систем.

Качество проведения ЭГДС связано с качеством протоколирования иссле- дования и использования стандартизованной терминологии, позволяющей ясно описывать изменения, выявленные при различной патологии, и, как следствие, лучше взаимодействовать между специалистами. Составление правильного эн- доскопического протокола рассматривается рабочей группой как один из глав- ных аспектов оценки качества. Помимо описания и документации основных анатомических ориентиров правильное использование доступной валидирован- ной терминологии, описывающей специфические патологические состояния, является важнейшей составляющей улучшения качества эндоскопии. Необосно- ванное использование клинико-морфологических терминов в описании визу- альных изменений и невалидированных классификаций при ЭГДС часто приво- дит к сложностям в интерпретации полученных данных и постановке неправиль- ного диагноза. Правильное протоколирование позволяет собирать достоверные эпидемиологические данные и является необходимым условием для проведения оценки качества эндоскопических исследований.

Использование стандартизированной терминологии предполагает примене- ние следующих классификационных систем:

• Лос-Анджелесская классификация для рефлюкс-эзофагитов;

• Классификация EREFS для описания изменений при ЭоЭ;

• Классификация Zargar при ожоге пищевода;

• Классификация Baveno для варикозно расширенных вен;

• Пражские критерии для оценки пищевода Баррета;

• Классификация BING/BLINC при использовании увеличительной эндо- скопии с применением технологий оптического контрастирования в диагности- ке патологических образований пищевода Баррета;

• Классификация JES при использовании увеличительной эндоскопии с применением технологий оптического контрастирования в диагностике пато- логических образований пищевода;

• Парижская классификация для поверхностных эпителиальных образова- ний пищевода и желудка;

• VS-классификация при использовании увеличительной эндоскопии с применением технологий оптического контрастирования в диагностике пато- логических образований желудка.

• Классификация Forrest для язвенных кровотечений;

• Классификация Spigelman для дуоденальных аденом у пациентов с семей- ным аденоматозным полипозом.

Учитывая тот факт, что термин "гастрит" является гистологическим, при фор- мировании протокола эндоскопического исследования следует избегать необо- снованного использования этого термина, особенно при первичном осмотре и без предварительных данных о морфологической характеристике состояния слизистой оболочки желудка. В заключении протокола исследования требуется подробно от- разить эндоскопические находки, выявленные в ходе осмотра (например, диффуз- ный отек слизистой оболочки, очаговая эритема слизистой оболочки и т.п.), а так- же локализацию этих находок. Для оценки состояния слизистой оболочки желудка необходимо определить наличие/отсутствие следующих эндоскопических призна- ков: атрофия, диффузная эритема, фовеолярно-гиперпластические полипы, "гео- графическая" эритема, ксантома, гематин, красные полосы, кишечная метаплазия, отек слизистой оболочки, очаговая эритема, плоские эрозии, увеличенные/изви- тые складки, вязкий секрет, полипы фундальных желез, точечная эритема, множе- ственные белые и плоско-приподнятые участки, регулярное распределение кол- лекторных венул, зернистость слизистой оболочки, приподнятые эрозии [28, 29].

В соответствии с Киотской классификацией гастрита совокупность выявленных эндоскопических признаков позволяет не только правильно описать выявленные эндоскопические признаки гастрита, но прогнозировать Helicobacter pylori-статус пациента (табл. 2).

Таблица 2

Эндоскопические признаки гастрита для описания патологических изменений в протоколе эндоскопического исследования (на основании Киотской классификации гастрита) Локализация Эндоскопические признаки HP (+) HP (-) Пост-НР Все отделы желудка Атрофия часто никогда часто ~ никогда Диффузная эритема часто никогда никогда Фовеолярно-гиперпластические полипы часто никогда часто ~ никогда "Географическая" эритема никогда никогда часто Ксантома часто никогда часто Гематин часто часто Красные полосы часто часто Кишечная метаплазия часто никогда часто ~ Отек слизистой оболочки часто никогда никогда Очаговая эритема часто часто часто Плоские эрозии часто часто часто Тело желудка Увеличенные /извитые складки часто никогда никогда Вязкий секрет часто никогда никогда Тело и свод желудка Полипы фундальных желез никогда часто часто Точечная эритема часто никогда иногда~ никогда Множественные белые и плоско-приподнятые участки иногда часто часто

Малая кривизна, нижняя 1/3 — угол Регулярное распределение коллекторных венул никогда часто никогда~ иногда Антральный отдел Зернистость слизистой оболочки часто никогда иногда ~ никог- да Приподнятые эрозии иногда часто часто

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДИК ВИЗУАЛИЗАЦИИ

При выявлении пищевода Баррета рекомендовано использование дополнительных методик визуализации (раствор уксусной кислоты, методики оптического контрастирования) для повышения эффективности диагностики дисплазии и раннего рака пищевода.

Пациентам, которым проведено радикальное лечение рака легких или ЛОР-органов, реко- мендовано проведение хромоскопии с раствором Люголя для повышения эффективности выявления плоскоклеточного рака пищевода. В качестве альтернативы для этой цели мо- гут использоваться методики оптического контрастирования.

При доступности и после адекватного обучения методики оптического контрастирования должны быть использованы для диагностики предраковых состояний желудка путем вы- полнения прицельной биопсии для стадирования атрофических и метапластических изме- нений, а также для диагностики неопластических образований.

Эндоскопия в белом свете имеет существенные диагностические ограни- чения при динамическом наблюдении некоторых заболеваний верхних отделов ЖКТ [30]. В связи с этим обследование пациентов с рядом заболеваний (прежде всего пациентов высокого риска развития рака) должно проводиться с помощью современных эндоскопических технологий и дополнительных методик [30-32] (табл. 3). В этих случаях существует практическая рекомендация использовать "лучший" эндоскоп (с функциями оптического контрастирования и оптическо- го увеличения изображения) для проведения исследования и применять все до- ступные методики [30]. Таким образом, документация эндоскопического обору- дования и применяемых дополнительных методик позволяет судить об адекват- ности условий осмотра при обследовании некоторых групп пациентов.

Таблица 3

Минимальные требования к эндоскопическому оборудованию и использованию дополнительных методик при проведении исследования у особых групп пациентов Патология Минимальные требования к эндоскопическому оборудованию и использованию дополнительных методик Состояния, определяющие высокий риск развития плоскоклеточного рака пищевода (состояние после курабельно- го лечения рака легкого и ЛОР-органов) Хромоскопия с раствором Люголя

Пищевод Баррета Эндоскопия высокого разрешения (эндоскоп, процессор и монитор). В референсных центрах — методики опти- ческого контрастирования при обследовании пациентов с неоплазией Предраковые состояния и изменения желудка (распространенная атрофия/ кишечная метаплазия, дисплазия низкой и высокой степеней, ранний рак желудка) Эндоскопия высокого разрешения с хромоскопией (в том числе с применением методик оптического контрастирования в комбинации с оптическим увеличением изображения после соответствующего обучения специалиста)

ПРОТОКОЛЫ БИОПСИИ

При наличии жалоб пациента на дисфагию, эпизоде вклинения пищи в пищевод, обнаруже- ния эндоскопических признаков ЭоЭ, рекомендовано выполнение как минимум по 3 биопсии дистального и проксимального отделов пищевода для исключения ЭоЭ. При наличии пище- вода Баррета рекомендовано выполнение биопсии в соответствии с Сиэтлским протоко- лом рандомизированной биопсии.

Рекомендуется выполнять биопсию (как минимум по два биоптата из антрального отде- ла и тела желудка) у пациентов с подозрением на инфекцию Helicobacter pylori и для опре- деления стадии гастрита, при этом рекомендуется помещать биоптаты из антрального отдела и тела желудка в отдельные флаконы.

Всем пациентам с язвой желудка рекомендовано выполнение не менее 6 биоптатов края и дна язвенного дефекта для верификации процесса и исключения злокачественного новооб- разования.

При выявлении патологического образования, подозрительного на дисплазию или ранний рак пищевода или желудка, которые могут быть пролечены эндоскопически, рекомендовано выполнение 1-2 прицельной биопсии патологического участка.

При выявлении опухоли большого размер в верхних отделах пищеварительного тракта ре- комендовано выполнение 6 биопсий для верификации патологического процесса.

Рекомендации и полный перечень протоколов проведения биопсии (на ос- новании международных и российских рекомендательных документов) с целью верификации различных патологических процессов при выполнении ЭГДС представлены в таблице 4 [33, 34].

Таблица 4

Рекомендации и протоколы по выполнению биопсии при ЭГДС Предположительный диагноз или показания Количество биоптатов и их локализация Дополнительная информация ПИЩЕВОД ГЭРБ Прицельная биопсия патологических участков с признаками неоплазии и другими изменениями слизистой оболочки в соответствии с клинически- ми показаниями. Биопсия не показана для подтверждения наличия и степени выраженности эзофагита При рефлюкс-эзофагите степени C и D необходимо проведение курса терапии ИПП с последующей контрольной ЭГДС (при необходимости с биопсией) для исключения пищевода Баррета

Эозинофильный эзофагит Как минимум 6 биоптатов: не менее 3 биоптатов из дистального отдела пище- вода (на расстоянии 4 см от ПЖС) и не менее 3 биоптатов из проксимального отдела (на расстоянии около 14 см от ПЖС) Биопсия выполняется во всех слу- чаях вклинения пищевого комка в пищевод и при клиническом подо- зрении на эозинофильный эзофагит (вне зависимости от эндоскопических проявлений). Биопсию необходимо выполнять из участков слизистой обо- лочки с наибольшими видимыми изме- нениями, характерными для ЭоЭ и на максимальную глубину, помещать в два отдельных контейнера Кандидозный эзофагит Забор материала для гистологического и цитологического исследований в зоне налета на слизистой оболочке и наи- более выраженных воспалительных изменений Биопсия проводится при соответству- ющих клинических показаниях, если ее результаты повлияют на тактику веде- ния пациента Вирусные эзофагиты От 3 до 10 биоптатов из двух краев язвенных дефектов для диагности- ки цитомегаловирусного эзофагита и эзофагита, вызванного Herpes simplex virus Пищевод Баррета Протокол рандомизированной биопсии: 4 биоптата по окружности сегмента метаплазии на расстоянии 1-2 см по длине сегмента метаплазии, дополнительные прицельные биопсии всех патологических участков с призна- ками неоплазии Биоптаты из участков неоплазии — в отдельные кассеты (флаконы), биоптаты при рандомизированной биопсии — в отдельные кассеты (фла- коны) с каждого уровня выполненной биопсии Дисплазия и ранний рак пищевода 1-2 биоптата из зоны неоплазии Распространенный рак пищевода 6 биоптатов из опухоли большого размера Рекомендована мультифокальная биопсия из разных участков опухоли Неэпителиальные опухоли пищевода Ступенчатая биопсия/биопсия под ЭУС-контролем (показана только при подозрении на ГИСО, размере более 2 см, патологических изменениях на поверхности, при планировании хирур- гической операции или химиотерапии) Подслизистые опухоли пищевода разме- ром <2 см редко бывают злокачествен- ными. Важно проводить дифференци- альный диагноз с варикозно расширен- ными венами пищевода для избежания активного кровотечения при биопсии ЖЕЛУДОК Диспепсия и гастрит Как минимум по два биоптата из антрального отдела и тела желудка по малой и большой кривизне для ста- дирования гастрита и морфологиче- ской диагностики инфекции H. pylori.

Биоптаты из антрального отдела и тела желудка рекомендуется размещать в отдельные флаконы При стадировании по системе OLGA/ OLGIM выполняется биопсия по Сиднейскому протоколу (2 биоптата из антрального отдела желудка по большой и малой кривизне, 1 биоптат из угла желудка, 2 биоптата из средней трети тела желудка по малой и большой кривизне) в отдельные флаконы Полипы и рак желудка:

Полип фундальных желез Биопсия наиболее крупного по размеру полипа при первичной диагностике Множественная биопсия всех полипов, размеры которых менее 1 см нецелесо- образна, если нет признаков неоплазии

Гиперпластический полип 1-2 биоптата для исключения неоплазии Аденома 1-2 биоптата для установления диагноза Ранний рак желудка и дисплазия 1-2 биоптата для установления диагноза Распространенный рак желудка 6 биоптатов из опухоли большого размера Рекомендована мультифокальная биоп- сия из разных участков опухоли. При подозрении на linitis plastica необходимо выполнить не менее 10 ступенчатых биопсий из измененной слизистой обо- лочки. При отрицательных результатах биопсии и сохраняющемся подозрении на linitis plastica, можно повторить эндо- скопическое исследование с большим количеством биопсий или эндоскопи- ческое ультразвуковое исследование с тонкоигольной аспирацией/биопсией из наиболее изменённых участков Неэпителиальные опухоли желудка Ступенчатая биопсия/биопсия под ЭУС-контролем (показана только при подозрении на злокачественное новооб- разование (ГИСО, карцинома, нейроэн- докринная опухоль, лимфома или интра- муральные метастазы), размере более 2 см, патологических изменениях на поверхности, при планировании хирур- гической операции или химиотерапии)

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА

Целиакия 2 биотата из луковицы и 4 биоптата из нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки Аденома двенадцати- перстной кишки (вне зоны устья БДС) 1-2 биоптата для установления диагноза Сокращения: БДС — большой дуоденальный сосочек, ГИСО — гастроинтестинальная стромальная опу- холь, ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ИПП — ингибиторы протонной помпы, ПЖС — пищеводно-желудочное соединение, ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия, ЭоЭ — эозинофильный эзо- фагит, ЭУС — эндоскопическая ультрасонография.

Для морфологической верификации патологического процесса при выполне- нии ЭГДС биопсия слизистой оболочки выполняется прицельно из выявленных патологических изменений или рандомизировано — из слизистой оболочки без очаговых образований (например, в случаях диагностики пищевода Баррета и для типирования гастрита). Ошибки при выполнении биопсии ("sampling error"), такие как неточное проведение прицельной биопсии, а также несоблюдение протокола рандомизированной биопсии, ведет к пропуску клинически значимой патологии, и, как следствие, к снижению эффективности диагностики [35]. При выполнении эндоскопического исследования рекомендовано первоначально выполнить при- цельную биопсию выявленных патологических образований, а затем — рандоми-

зированную биопсию в соответствии с протоколом, рекомендуемым при данной патологии. В этой связи точное указание точек выполнения биопсии в протоколе эндоскопического исследования необходимо для оценки соответствия проведен- ного исследования современным стандартам диагностики.

ПОСТПРОЦЕДУРНЫЕ КРИТЕРИИ КАЧЕСТВА

Отчет о выполненном эндоскопическом исследовании Согласно приказу Минздрава России № 974н по результатам эндоскопиче- ского исследования в день его проведения составляется протокол эндоскопиче- ского исследования (Протокол). Протокол оформляется на бумажном носителе, заполняется разборчиво от руки или в печатном виде, заверяется личной подпи- сью врача-эндоскописта, проводившего эндоскопическое исследование, и (или) с согласия пациента или его законного представителя оформляется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифи- цированной электронной подписи врача-эндоскописта, проводившего эндоско- пическое исследование1.

Протокол по результатам эндоскопического исследования, которое прово- дилось в медицинской организации, направившей пациента на эндоскопическое исследование, содержит:

• наименование медицинской организации в соответствии с уставом меди- цинской организации, в которой проводилось эндоскопическое исследование, адрес ее местонахождения;

• дату и время эндоскопического исследования;

• фамилию, имя, отчество (при наличии) пациента, дату его рождения;

• документация, относящаяся к анамнезу и физикальному обследованию;

• информированное медицинское согласие;

• название эндоскопической процедуры;

• эндоскопическое оборудование;

• лекарственные средства, использованные во время эндоскопического ис- следования;

• ограничения и сложности при выполнении исследования;

• непосредственно сам протокол исследования с указанием информации о патологических процессах (заболеваниях, достоверно выявляемых при эндо- скопическом исследовании), которые могут обуславливать обнаруженные изме- нения исследуемого органа (ткани);

• информацию о заборе биопсийного материала;

• осложнения (при наличии);

• заключение по результатам эндоскопического исследования;

• рекомендации по последующему ведению пациента;

• заключение по результатам эндоскопического исследования;

• состав медицинской бригады: фамилию, имя, отчество (при наличии) врача-эндоскописта, проводившего эндоскопическое исследование, контактный телефон (при наличии), адрес электронной почты (при наличии), ФИО асси-

стента и консультанта (при участии их в исследовании), ФИО эндоскопической медицинской сестры, анестезиолога и медицинской сестры-анестезистки.

К Протоколу прилагаются эндоскопические изображения (в том числе циф- ровые фотографии, видеофильмы (при наличии) на электронном носителе), по- лученные при проведении эндоскопического исследования.

В диагностически сложных случаях врач-эндоскопист в целях вынесения за- ключения по результатам эндоскопического исследования может привлекать для проведения консультаций других врачей-специалистов медицинской организа- ции, проводящей эндоскопическое исследование, либо врачей-специалистов, направивших пациента, а также врачей иных медицинских организаций, в том числе с применением телемедицинских технологий1 [3].

Мониторинг показателей качества выполнения ЭГДС должен проводиться на регулярной основе.

Результаты эндоскопического и морфологического исследования должны быть проанали- зированы врачом-эндоскопистом и лечащим врачом для определения показаний к дополни- тельному обследованию, медикаментозному лечению динамическому наблюдению.

Для обеспечения контроля качества выполняемых эндоскопических иссле- дований необходимо проводить регулярный мониторинг показателей качества.

С практической точки зрения аудит для оценки показателей качества может проводиться среди 100 исследований (или всех исследований, если менее 100).

В идеале анализ осуществляется на индивидуальном уровне, однако поскольку такой процесс требует специализированного программного обеспечения, оценка может быть произведена на уровне эндоскопического подразделения. При выяв- лении отклонений на уровне подразделения необходимо осуществлять индиви- дуальную проверку для поиска причин несоответствия стандартам и их последу- ющего устранения. После проведения эндоскопического исследования пациент должен получить повторную консультацию лечащего врача с целью анализа дан- ных эндоскопического и морфологического исследований, установления клини- ческого диагноза и определения показаний к дополнительному обследованию, медикаментозному лечению динамическому наблюдению.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Комплексный подход в организации эндоскопических исследований важен для повышения их качества и улучшения междисциплинарного взаимодействия врачей:

эндоскопистов, терапевтов, гастроэнтерологов и морфологов. ЭГДС — одно из наи- более часто выполняемых эндоскопических диагностических исследований в мире и в нашей стране, в первую очередь в рамках программы диспансеризации насе- ления с целью диагностики предопухолевой патологии и ранних форм рака верх- них отделов пищеварительного тракта [2]. Рак пищевода и желудка занимает одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости и смертности в ми- ре и в Российской Федерации. Показатели смертности от рака этих локализаций

в большинстве стран, включая нашу страну, приближены к показателям заболева- емости. Однако в Японии и Южной Корее показатели смертности от рака пище- вода и желудка в два раза ниже показателей заболеваемости, что характеризует эф- фективную эндоскопическую диагностику рака на ранних стадиях [36]. Высокий уровень организации и качество эндоскопических скрининговых исследований за- висит от соблюдения всех стандартов проведения ЭГДС, выполнения врачом систе- матического протокола осмотра поверхности слизистой оболочки, что подтверж- дается соответствующим протоколом фотодокументации [37, 38]. Такие протоколы предполагают выполнение эндоскопических снимков в определенных точках пи- щевода и желудка и характеризуют полноту и качество выполнения осмотра орга- нов. В нашей стране, где отмечается высокий уровень смертности от рака пищевода и желудка [39], актуальными являются задачи повышения качества эндоскопиче- ских исследований, проведения объективного контроля качества на основе оценки фотодокументации, выполненной в соответствии с протоколом, определенным нор- мативными документами. Многие визуальные и субъективные методы диагностики, такие как рентгенография, ультразвуковое исследование, компьютерная томогра- фия, магнитно-резонансная томография, предполагают всегда дополнять протокол исследования фотоснимками в печатном или цифровом формате. Использование стандартизованного протокола фотодокументации при ЭГДС может значительно повысить ответственность специалиста за результат проведенного исследования, исключить субъективные оценки выявленных изменений, провести консультацию по результатам исследования и обеспечить контроль качества [40-45]. Примером эффективного внедрения такого протокола в рамках одного региона являются ре- зультаты многолетней работы эндоскопической службы Ярославской области, ос- нованной на нормативных региональных документах6 [46]. Стандарты выполнения ЭГДС, критерии качества оценки исследований, а также принципы выполнения эн- доскопических фотографий и наиболее оптимальный протокол фотодокументации, основанный на анализе международных рекомендательных документов представлен в методических рекомендациях.

1568 "Регламент обмена данными эндоскопических исследований и стандартизированные протоколы фотодокументации".

Приложение 1

"Наименование медицинской организации" Типовая форма по приказу № от _______________ 20__г.

Информированное добровольное согласие на эндоскопическое вмешательство на верхних отделах желудочно-кишечного тракта Я,_____________________________________________________________ Дата рождения пациента/законного представителя Адрес регистрации пациента/законного представителя Ф.И.О. недееспособного пациента и дата рождения* действуя в интересах Документ*, удостоверяющий личность законного представителя пациента, кем и когда выдан Документ*, удостоверяющий право представления интересов пациента (ФИО пациента/законного представителя пациента) * указывается при заполнении согласия законным представителем пациента Просьба заполнить краткую анкету о состоянии Вашего здоровья! Имеются ли у Вас:

Да, указать что именно Нет Аллергические реакции (на лекарства, продукты, др.), бронхиальная астма? Повышенная кровоточивость? Повышение давления, заболевания сердца, почек, легких, нервной системы? Съемные конструкций в ротовой полости (мосты, вставные челюсти)? (Для женщин) Возможна ли в настоящее время беременность? Принимаете ли постоянно медикаментозные препараты, укажите какие? Время последнего приема пищи, напитков

ИНФОРМАЦИЯ О СОСТОЯНИИ МОЕГО ЗДОРОВЬЯ ДОСТОВЕРНА

/подпись/ 1. Цель медицинской помощи: Эндоскопическое вмешательство, которое может включать как эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ, так и эндоскопическое лечение.

2. Методы оказания медицинской помощи: Исследование выполняется при помощи эндоскопа, который проводится через рот (нос) для осмотра пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Для уточнения диагноза могут приме- няться дополнительные методики: хромоскопия (метод окрашивания тканей), увеличительная эндоскопия, эндосонография (ультразвуковое эндоскопическое исследование) и другие методики, в т.ч. с применением специализированного оборудования, а также биопсия (получение образцов ткани), являющаяся стан- дартом диагностики многих заболеваний.

ВАЖНО! Биопсия может сопровождаться повреждением тканей в зоне ее выполнения, а результаты оказаться неинформативными, в этой связи может потребоваться повторное исследование.

Я даю  / не даю  свое согласие на проведение биопсии.

_______________________ /подпись/ При наличии показаний, технических возможностей и отсутствии противопо- казаний проводится эндоскопическое лечение с целью удаления новообразований ЖКТ, инородных тел, остановки и профилактики кровотечений, лечения стриктур (сужений) и лечения нарушения целостности ЖКТ различного генеза, в том числе с применением специализированного оборудования, инструментария, конструкций.

Подготовка: Эндоскопическое вмешательство выполняется натощак, следу- ет воздержаться от приема пищи за 6-12 часов, напитков и курения минимум за 2 часа до него, при ряде заболеваний подготовка может отличаться. Для улуч- шения осмотра и результатов исследования может потребоваться выпить реко- мендуемый врачом раствор пеногасителя, муколитика. Сроки и режим приема лекарственных средств до и после выполнения эндоскопического вмешательства необходимо согласовать с врачом.

Продолжительность: Оптимальное время первичного эндоскопического ис- следования составляет около 7 минут. При повторном исследовании, примене- нии дополнительных методик и при эндоскопическом лечении продолжитель- ность определяется врачом индивидуально.

Эндоскопическое вмешательство выполняется специалистом, имеющим сер- тификат/аккредитацию по специальности "Эндоскопия", специалистом, прохо- дящим курс последипломного образования, под руководством врача-эндоскопи- ста, также могут дополнительно привлекаться специалисты-консультанты.

Переносимость: могут возникать ощущения распирания, переполнения в животе, болезненность, отрыжка, позывы на рвоту, ощущения боли и комка в горле, кашель, повышенное слюноотделение.

После эндоскопического вмешательства: следует воздержаться от приема пи- щи и напитков в течение 30 минут; диету и ее продолжительность необходимо согласовать с врачом. При проведении исследования под седацией не рекомен- дуется управлять транспортными средствами, выполнять ответственную работу в течение суток. После эндоскопического лечения может потребоваться допол- нительная медикаментозная терапия и мероприятия, направленные на профи- лактику развития осложнений (назначающиеся лечащим врачом).

При плохой подготовке, плохой переносимости процедуры, выявленных ри- сках развития нежелательных явлений проведения процедуры, невыполнении необходимых инструкций врач имеет право отложить либо прекратить его вы- полнение.

3. Риски, связанные с оказанием медицинской помощи:

Предстоящая Вам процедура является инструментальным вмешательством, которое несёт в себе риски осложнений, в том числе: 1) повреждение зубов; 2) повреждение тканей и органов; 3) кровотечение; 4) рефлекторные бронхо- легочные, сердечно-сосудистые и неврологические расстройства; 5) аллергиче- ские реакции; 6) инфекционные и 7) другие, более редкие осложнения. Также исследование может оказаться неинформативным, в т.ч. по техническим при- чинам.

4. Возможные варианты медицинского вмешательства:

Выполнение эндоскопического вмешательства с применением местного анесте- тика: для улучшения переносимости исследования необходимо проконсультиро- ваться с врачом о необходимости дополнительного применения лекарственных препаратов.

Выполнение эндоскопического вмешательства под внутривенной седацией (нар- козом): необходимо заранее (при записи на исследование/вмешательство) обго- ворить возможность, особенности, необходимое дообследование и возможные осложнения с эндоскопистом (лечащим врачом) и врачом анестезиологом- реаниматологом. Седация (наркоз) является дополнительным риском вмеша- тельства и препятствует медицинскому персоналу адекватно оценивать состоя- ние пациента.

Эндоскопическое заключение не является клиническим диагнозом. В силу различных причин постановка точного диагноза возможна не всегда, поэтому могут потребоваться дополнительные методы обследования: лучевые методы, магнитно-резонансная томография, видеокапсульная эндоскопия.

5. Возможные последствия медицинского вмешательства:

При эндоскопическом исследовании и лечении риски возникновения по- бочных явлений и осложнений могут достигать 1–15%, соответственно, в редких случаях возможен летальный исход (менее 1%).

После эндоскопического вмешательства в течение суток может сохраняться ощущение распирания, болезненность, отрыжка, позывы на рвоту, охриплость.

При появлении неприятных, необычных ощущений (ухудшение дыхания, па- дение давления, резкое изменение пульса, появление боли, слабости, тошноты, рвоты кровью, черного дегтеобразного стула) необходимо своевременно свя- заться с врачом или организацией, оказывающей экстренную медицинскую по- мощь:

___________________________________________________________________ контактная информация ЛПУ При невозможности выполнения полного объема диагностического/лечеб- ного вмешательства, отсутствии должного лечебного эффекта, а также для кор- рекции возможных осложнений может потребоваться дообследование, госпита-

лизация, повторное эндоскопическое, другое интервенционное или оператив- ное вмешательство, медикаментозное неотложное интенсивное лечение, наркоз.

6. Предполагаемые результаты оказания медицинской помощи:

По результатам эндоскопического вмешательства может назначаться или корректироваться лечение.

В случае отказа от выполнения эндоскопического вмешательства: невоз- можна постановка корректного диагноза, возможно ухудшение состояния и про- грессирование имеющихся заболеваний, но исключаются риски эндоскопиче- ского вмешательства.

Сама процедура эндоскопического вмешательства, данные, полученные при вмешательстве, в обезличенном виде могут быть использованы для научных и образовательных целей.

Я подтверждаю, что изложенная выше информация мне понятна и разъ- яснена, является исчерпывающей, со мной обсуждены последствия, в т.ч. отка- за от эндоскопического вмешательства, мне понятен смысл всех терминов, на меня не оказывалось давления, а времени для принятия обдуманного решения было достаточно.

/ФИО Пациента/Представителя Пациента полностью/ /подпись/ /дата/ Я, по собственной инициативе, с учетом данных мне разъяснений врача о состоянии моего здоровья/здоровья представляемого пациента на данный момент, даю добровольное согласие (в соответствии со статьей 20 Федерально- го закона от 20 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации") на:

(наименование медицинского вмешательства) Я даю согласие и доверяю врачу выполнение эндоскопического вмешательства /ФИО Пациента/Представителя Пациента полностью/ /подпись/ /дата/ Пациент (законный представитель пациента) расписался в моем присутствии:

Должность, ФИО врача(чей)/ /подпись/ /дата/

Приложение 2

Рекомендации по проведению протокола фотодокументации для повышения ка- чества выполнения эндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта Принципы выполнения эндоскопических фотографий В основе профессиональной фотографии лежат четыре ключевых элемен- та: объект, композиция, свет и экспозиция. При выполнении эндоскопических фотографий необходимо соблюдать такие же правила, как и при работе в области профессиональной фотосъемки: выбор объекта, композиции, света и экспози- ции. В современных эндоскопических системах уровень освещения и настрой- ки диафрагмы регулируются автоматически, поэтому главной задачей врача- эндоскописта является правильный выбор ракурса объекта (т.е. патологического участка или анатомической структуры) и композиции (т.е. расположения объек- та относительно других частей органа).

Для выполнения правильной фотофиксации во время эндоскопического ис- следования необходимо:

1. Подготовить эндоскоп и эндоскопическую систему для проведения ис- следования (очистить линзу эндоскопа, установить баланс белого на эндоскопи- ческой системе);

2. Подготовить поверхность органа к осмотру и фотофиксации (аспири- ровать содержимое, отмыть поверхность от секрета и наложений, расправить складки слизистой оболочки);

3. Выполнить фотодокументацию основных анатомических зон и ориенти- ров (в большинстве случаев необходимо использовать общий план, при котором понятна локализация точки осмотра);

4. Выполнить фотодокументацию патологических изменений (используется общий план, крупный план и макросъемка):

4.1 Общий план (фотография должна описывать общий внешний вид, ло- кализацию патологического участка, фоновую слизистую оболочку и анатомиче- ские ориентиры);

4.2 Крупный план (фотография должна описывать характеристики образо- вания: цвет, размер, форму, поверхность, морфологический тип);

4.3 Макросъемка (при возможности использования узкоспектральной техно- логии визуализации и оптического увеличения на фотографиях должны быть визу- ализированы (1) демаркационная линия и (2) рисунок поверхности и сосудов).

5. Выполнить загрузку фотографий из медицинской информационной систе- мы протоколирования, промаркировать фотографии в эндоскопическом протоколе соответственно локализации анатомической области или патологического процесса.

Одной из проблем эндоскопической фотографии является получение нечет- ких изображений вследствие перистальтических и антиперистальтических движе- ний, а также передаточной пульсации крупных кровеносных сосудов. Для решения этой проблемы, возникающей из-за плохой переносимости исследования, требует- ся правильный выбор анестезиологического пособия, позволяющего качественно

и безопасно провести эндоскопический осмотр и фотофиксацию. С другой сторо- ны, использование современных эндоскопических систем, оснащенных функцией предварительного захвата изображения, облегчает получение качественных сним- ков. При использовании этой функции происходит непрерывная автоматическая буферизация и оценка четкости изображений видеопотока, а при нажатии кнопки "стоп-кадр" выбирается самый резкий и четкий кадр из всех снимков в буфере.

Основные анатомические ориентиры для выполнения эндоскопических фото- графий Гортаноглотка и пищевод Самый первый фотоснимок при проведении ЭГДС — это изображение гортано- глотки перед интубацией пищевода. Фотоснимок области, включающей голосовые связки, заднюю стенку глотки, надгортанник, грушевидные синусы и устье пищево- да, должен быть выполнен у всех пациентов вне зависимости от вида анестезиологи- ческого пособия. В дальнейшем проводится фотофиксация в зонах верхней, средней и нижней третях пищевода. С практической точки зрения эндоскопическим ориен- тиром границы верхней и средней трети пищевода может служить зона давления ле- вого главного бронха, расположенного по передней стенке (на 9-12 часах условного циферблата) обычно на расстоянии 25-26 см от резцов. Граница средней и нижней третей может быть определена по зоне давления со стороны левого предсердия по пе- редней стенке (на 9-12 часах условного циферблата) на расстоянии 29-34 см от резцов в зависимости от конституциональных особенностей пациента (рис. 1).

1. Гортаноглотка 2. Верхняя треть 3. Средняя треть 4. Нижняя треть 5. ПЖП Рис. 1. Фотодокументация пищевода (верхняя треть: от перстнеглоточной мышцы до левого главного бронха; средняя треть: от зоны давления левого главного бронха до зоны давления левого предсердия;

нижняя треть: от зоны давления левого предсердия до пищеводно-желудочного соединения).

Сокращение: ПЖП — пищеводно-желудочный переход.

Пищеводно-желудочный переход Для корректной идентификации квадрантов пищевода необходимо пра- вильно позиционировать ось эндоскопа относительно анатомических ориенти- ров таким образом, чтобы давление левого предсердия и левого главного бронха были на 9-12 часах условного циферблата (передний квадрант). Левый квадрант можно определить по скоплению жидкости под силой тяжести (при положении пациента на левом боку), введя около 3-4 мл физиологического раствора через рабочий канал эндоскопа (рис. 2).

Рис. 2. Определение квадранта в пищеводно-желудочном переходе. После введения 3-4 мл жидкости в просвет пищевода, скопившаяся жидкость под воздействием силы тяжести указывает на левый квадрант окружности. При расположении левого квадранта между 6 и 9 часами остальные три квадранта иденти- фицируются следующим образом: передний квадрант — часть окружности между 9 и 12 часами; правый квадрант — часть окружности, противоположная левому квадранту и расположенная между 12 и 3 часами;

задний квадрант — участок окружности, противоположный переднему квадранту и расположенный между 3 и 6 часами.

Желудок В желудке систематический осмотр слизистой оболочки проводится от пи- лорического канала, выводя аппарат в проксимальном направлении, до верхней трети тела желудка. Затем выполняется инверсионный осмотр, при котором про- изводится осмотр области кардии и малой кривизны, продвигая аппарат дис- тально до области угла желудка.

Антральный отдел желудка (рис. 3). Первоначально выполняется фотоснимок пилорического канала, при котором привратник находится в центре с окружаю- щей его слизистой оболочкой радиусом не более 2 см. Затем эндоскоп выводится назад в проксимальном направлении и при вращении по часовой стрелке фик- сируются четыре квадранта антрального отдела крупным планом: передняя стен- ка (привратник — на 3 часах), малая кривизна (привратник — на 6 часах), задняя стенка (привратник — на 9 часах), большая кривизна (привратник — на 12 часах).

8. Малая кривизна 10. Большая кривизна 9. Задняя стенка 6. Пилорический канал 7. Передняя стенка Рис. 3. Практическое руководство по фотодокументации пилорического канала и антрального отдела же- лудка. Пилорический канал фиксируется в прямой проекции эндоскопа, затем по часовой стрелке осма- тривают антральный отдел: передняя стенка, малая кривизна, задняя стенка и большая кривизна.

Нижняя треть тела желудка (рис. 4). Четыре изображения нижней трети тела желудка фиксируются по часовой стрелке, с осью, выставленной таким обра- зом, что большая кривизна расположена в нижней части изображения: передняя стенка, включая переднюю часть угла желудка, малая кривизна, где аспирация воздуха позволяет захватывать более вертикально ориентированную часть сли- зистой оболочки, задняя стенка, включающая заднюю часть угла желудка, боль- шая кривизна, где часто наблюдается переходная зона слизистой оболочки тела желудка и антрального отдела желудка.

14. Большая кривизна 12. Малая кривизна 13. Задняя стенка 11. Передняя стенка Рис. 4. Практическое руководство по фотодокументации нижней трети тела желудка. Осмотр и фотофик- сация передней стенки нижней трети тела желудка, малой кривизны, задней стенки, и большой кривизны.

Средняя треть тела желудка (рис. 5). В области средней трети при сохране- нии той же оси эндоскопа по часовой стрелке выполняется панорамный снимок передней стенки без угла желудка, малая кривизна крупным планом, далее — па- норамный снимок задней стенки (в этом положении при минимальной инсуф- фляции воздуха, можно увидеть угол желудка) и большой кривизны (при макси- мальной инсуффляции воздуха).

18. Большая кривизна 16. Малая кривизна 17. Задняя стенка 15. Передняя стенка

Рис. 5. Практическое руководство по фотодокументации средней трети тела желудка. В средней трети те- ла желудка проводится фотофиксация панорамного изображения передней стенки, затем осматривается малая кривизна, при повороте эндоскопа по часовой стрелке, фиксируется задняя стенка, и, далее — боль- шая кривизна (фотографируется таким образом, чтобы складки желудка располагались горизонтально).

Верхняя треть тела желудка (рис. 6). Верхняя треть тела желудка первона- чально осматривается в антеградном положении эндоскопа (зона большой кри- визны). Затем проводится инверсионный осмотр, при котором ось эндоскопа устанавливается таким образом, чтобы наблюдать гибкую часть эндоскопа в промежутке с 12 до 2 часов. В этом положении становится доступна осмотру переднее-задняя стенка, где проводится фотофиксация. Далее крупным планом фиксируются свод и зона кардии со стороны передней стенки и большей кривиз- ны, затем — задняя стенка и малая кривизна области кардии.

19. Большая кривизна 21. Свод 22. Кардия 20. Передняя-задняя стенки Рис. 6. Практическое руководство по фотодокументации верхней трети тела желудка. Большая кривизна верхней трети тела желудка фиксируется в прямой проекции эндоскопа, после этого осмотр продолжается в положении ретрофлексии по инвертированной оси — фотографируются передняя и задняя стенки верх- ней трети тела желудка, свод, задняя стенка и малая кривизна зоны кардии.

Малая кривизна (рис. 7). В инверсионном положении эндоскопа проводится осмотр и фотофиксация верхней трети малой кривизны (с радиусом окружаю- щей ее слизистой оболочки не более 5 см), средней трети и нижней трети малой кривизны тела желудка и далее — области угла желудка.

25. Нижняя треть 24. Средняя треть 23. Верхняя треть 26. Угол желудка Рис. 7. Практическое руководство по фотодокументации малой кривизны тела желудка. Фотофиксация малой кривизны тела желудка от верхней трети до области угла желудка проводится в положении ретроф- лексии, продвигая эндоскоп в дистальном направлении.

Двенадцатиперстная кишка (рис. 8). В двенадцатиперстной кишке выполня- ется фотофиксация луковицы и постбульбарной части с большим дуоденальным сосочком, который обычно локализуется в левом верхнем квадранте поля зре- ния.

28. Постбульбарная часть ДПК 27. Луковица ДПК

Рис. 8. Практическое руководство по фотодокументации двенадцатиперстной кишки. Выполняется фото- фиксация луковицы и постбульбарной части (с большим дуоденальным сосочком в левом верхнем ква- дранте поля зрения).

Сокращение: ДПК — двенадцатиперстная кишка.

Патологические изменения Обнаруженные патологические изменения, состояния и новообразования, а также точки выполненной биопсии предполагают выполнение дополнитель- ных фотоснимков, которые необходимо включить в протокол эндоскопическо- го исследования. Фотография должна описывать внешний вид патологического участка (цвет, размер, форма, поверхность, морфологический тип), его локали- зацию, фоновую слизистую оболочку и анатомические ориентиры. Для объек- тивной оценки размеров патологических образований необходимо выполнить фотофиксацию образования с объектом, имеющим известные размеры (напри- мер, биопсийные щипцы) в качестве измерительного инструмента (рис. 9).

А Б В Г Рис. 9. Объективная оценка патологического образования: А. Измерение патологического образования тела желудка с помощью открытых биопсийных щипцов (размер образования около 5 мм); Б. Стандартные биопсийные щипцы в закрытом состоянии — размер 2,5 мм; В. Стандартные биопсийные щипцы в откры- том состоянии — размер 6 мм; Г. Одна чашечка стандартных биопсийных щипцов — размер 1,2 мм.

Заключение Представленный протокол фотодокументации основных анатомических ориентиров и областей пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки служит уникальным инструментом оценки качества выполнения эндоскопического ис- следования верхних отделов пищеварительного тракта (рис. 10). Выполняя каж- дый эндоскопический снимок, врач-эндоскопист концентрирует внимание на

каждой области, затрачивает достаточное время на проведение осмотра, что яв- ляется более надежным критерием полноты проведения исследования, чем про- стой временной показатель, определенный международными рекомендациями [44]. Такой подход к выполнению ЭГДС, основанный на международном опыте и рекомендациях, повышает ответственность врача-эндоскописта, снижает ри- ски пропуска предраковой патологии и ранних форм рака, позволяет проводить контроль качества выполнения эндоскопических исследований.

Рис. 10. Протокол фотодокументации эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта.

Таблица 1

Рекомендации и протоколы по диагностике отдельных патологических состояний и протоколы выполнения биопсии при ЭГДС Предположительный диагноз или показания Количество биоптатов и их локализация Дополнительная информация ПИЩЕВОД ГЭРБ Биопсия не показана При отсутствии признаков неоплазии, эозинофильного, кандиозного или вирусного эзофагита ЭоЭ Как минимум 6 биоптатов: 2-4 био- птата из дистального отдела пищевода (на расстоянии 4 см от ПЖС) и 2-4 био- птата из проксимального отдела (на рас- стоянии около 14 см от ПЖС) Биопсия выполняется во всех случаях вклинения пищевого комка в пищевод и при клиническом подозрении на эозинофильный эзофагит (вне зависи- мости от эндоскопических проявлений).

Биопсию необходимо выполнять из участков слизистой оболочки с наи- большими видимыми изменениями, характерными для ЭоЭ и на максималь- ную глубину, помещать в два отдельных контейнера Кандидозный эзофагит Забор материала для гистологического и цитологического исследований в зоне налета на слизистой оболочке и наи- более выраженных воспалительных изменений Биопсия проводится при соответству- ющих клинических показаниях, если ее результаты повлияют на тактику веде- ния пациента.

Вирусные эзофагиты От 3 до 10 биоптатов из два и краев язвенных дефектов для диагностики цитомегаловирусного эзофагита и эзо- фагита, вызванного Herpes simplex virus Пищевод Баррета Протокол рандомизированной биопсии:

4 биоптата по окружности сегмента метаплазии на расстоянии 1-2 см по длине сегмента метаплазии, допол- нительные прицельные биопсии всех патологических участков с признаками неоплазии Биоптаты из участков неоплазии — в отдельные кассеты (флаконы), биопта- ты при рандомизированной биопсии — на в отдельные кассеты (флаконы) с каждого уровня выполненной биопсии Дисплазия и ран- ний рак пищевода 1-2 биоптата из зоны неоплазии Распространенный рак пищевода 6 биоптатов из опухоли большого размера Неэпителиальные опухоли пищевода Ступенчатая биопсия/ биопсия под ЭУС-контролем (показана только при подозрении на ГИСО, размере более 2 см, патологических изменениях на поверхности, при планировании хирур- гической операции или химиотерапии) Подслизистые опухоли пищевода разме- ром <2 см редко бывают злокачествен- ными. Важно проводить дифференци- альный диагноз с варикозно расширен- ными венами пищевода

ЖЕЛУДОК Диспепсия и гастрит Как минимум по два биоптата из антрального отдела и тела желудка по малой и большой кривизне для стадиро- вания гастрита и морфологической диа- гностики инфекции H. pylori. Биоптаты из антрального отдела и тела желудка рекомендуется размещать в отдельные флаконы При стадировании по системе OLGA/ OLGIM выполняется биопсия по Сиднейскому протоколу (2 биоптата из антрального отдела желудка по большой и малой кривизне, 1 биоптат из угла желудка, 2 биоптата из средней трети тела желудка по малой и большой кри- визне) в отдельные флаконы Полипы и рак желудка:

Полип фундальных желез Биопсия наиболее крупного по размеру полипа при первичной диагностике Множественная биопсия всех полипов, размеры которых менее 1 см не целесо- образна, если нет признаков неоплазии Гиперпластический полип 1-2 биопсии для исключения неоплазии Аденома 1-2 биопсии для установления диагноза Ранний рак желудка и дисплазия 1-2 биопсии для установления диагноза Распространенный рак желудка 6 биоптатов из опухоли большого раз- мера При подозрении на linitis plastica необхо- димо выполнить не менее 10 ступенча- тых биопсий из измененной слизистой оболочки. При отрицательных резуль- татах биопсии и сохраняющемся подо- зрении на linitis plastica, можно повто- рить эндоскопическое исследование с большим количеством биопсий или эндоскопическое ультразвуковое иссле- дование с тонкоигольной аспирацией/ биопсией из наиболее изменённых участков Неэпителиальные опухоли желудка Ступенчатая биопсия/ биопсия под ЭУС-контролем (показана только при подозрении на злокачественное новооб- разование (ГИСО, карцинома, нейроэн- докринная опухоль, лимфома или интра- муральные метастазы), размере более 2 см, патологических изменениях на поверхности, при планировании хирур- гической операции или химиотерапии) Целиакия 2 биопсии из луковицы и 4 биопсии из нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки Аденома двенадца- типерстной кишки (вне зоны устья БДС) 1-2 биопсии для установления диагноза Сокращения: БДС — большой дуоденальный сосочек, ГИСО — гастроинтестинальная стромальная опу- холь, ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ИПП — ингибиторы протонной помпы, ПЖС — пищеводно-желудочное соединение, ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия, ЭоЭ — эозинофильный эзо- фагит, ЭУС — эндоскопическая ультрасонография.

Диагностика отдельных патологических состояний и протоколы биопсии при эндоскопическом обследовании пищевода ГЭРБ Задачи эндоскопического исследования: описать рефлюкс-эзофагит по Лос- Анджелесской классификации. Не использовать термин "катаральный" эзофа- гит [47]. Лос-Анджелесская классификация предусматривает четыре степени рефлюкс-эзофагита на основании распространенности процесса. Осложнения ГЭРБ: стриктуры, язвы, пищевод Баррета — рассматриваются отдельно и могут быть при любой степени. Степень А – один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки размером до 5 мм, который не захватывает слизистую обо- лочку между складками (расположен на вершине складки). Степень В – один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки размером более 5 мм, который не захватывает слизистую оболочку между складками (расположен на вершине складки). Степень С – один (или более) участок поврежденной слизистой обо- лочки, который распространяется на слизистую оболочку между двумя или более складками, но вовлекает менее 75% окружности пищевода. Степень D — один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки, который вовлекает более 75% окружности пищевода (рис. 1). Помимо этого, могут отмечаться пролапс желудоч- ной слизистой оболочки в пищевод, особенно при рвотных движениях, истинное укорочение пищевода с расположением пищеводно-желудочного перехода суще- ственно выше диафрагмы, заброс желудочного или дуоденального содержимого в пищевод. Оценить замыкательную функцию кардии при эзофагогастроскопии сложно, так как кардия может быть приоткрыта рефлекторно в ответ на введение эндоскопа и инсуффляцию воздуха.

А B C D Одна (несколько) эрозий размерами < 5 мм, которые не сливаются между собой.

Одна (несколько) эрозий размерами > 5 мм, которые не сливаются между собой.

Несколько эрозий, которые соединяются между собой (распространяются на две и более складки), но занимают <75% окружности пищевода.

Несколько эрозий, которые соединяются между собой (распространяются на две и более складки), но занимают >75% окружности пищевода.

Рис. 1. Лос-Анджелесской классификация рефлюкс-эзофагита.

Биопсия слизистой оболочки дистального отдела пищевода у пациентов с симптомами ГЭРБ может выявить неспецифические минимальные изменения, определяемые как удлинение сосочков плоского эпителия, базально-клеточная гиперплазия и расширение межклеточных пространств. Клинические проявле- ния гистологических аномалий слизистой оболочки пищевода при отсутствии эндоскопически видимых изменений (повреждений) сомнительны, и биопсия эндоскопически нормальной слизистой оболочки при ГЭРБ, когда другие диа- гнозы не подозреваются, не рекомендуется.

Эозинофильный эзофагит С целью повышения информативности ЭГДС в диагностике ЭоЭ, стандарти- зации методики оценки степени, характера поражения пищевода и оценки дина- мики изменений этих поражений на фоне проводимой терапии была разработана специальная эндоскопическая шкала, имеющая аббревиатуру EREFS и описыва- ющая 5 главных эндоскопических признаков ЭоЭ (Edema — отек, Rings — кольца, Exudate — экссудат, Furrows — борозды, Strictures — стриктуры). Примеры оценки степени выраженности эндоскопических признаков ЭоЭ по шкале EREFS при- ведены в таблице 2 и на рисунке 2. Корреляция результатов EREFS с гистологи- ческими данными оказалась недостаточно высока. Связано это с тем, что выше- перечисленные эндоскопические признаки не являются специфичными только для ЭоЭ, поскольку встречаются и при других заболеваниях пищевода (например, инфекционный эзофагит). Таким образом, эндоскопическое исследование с ви- зуальной оценкой изменений слизистой оболочки пищевода не может служить единственным критерием установления диагноза ЭоЭ, для этого требуется обяза- тельное проведение биопсии и патоморфологическое исследование полученных биоптатов с подтверждением типичных для ЭоЭ признаков.

Таблица 2

Эндоскопическая шкала EREFS для описания и оценки эндоскопических признаков ЭоЭ Отек (Edema) оценивается по четкости визуализации сосудистого рисунка Степень 0 сосудистый рисунок четкий Степень 1 слабая (снижение четкости сосудистого рисунка) Степень 2 сильная (отсутствие сосудистого рисунка) Кольца (Rings) оценивается по наличию и выраженности кольцевидных циркулярных сужений просвета пищевода Степень 0 кольцевидные сужения отсутствуют Степень 1 слабая (тонкие формирующиеся циркулярные кольца при растяжении пищевода при инсуффляции) Степень 2 умеренная (четкие циркулярные кольца, не препятствующие проведению стандартного взрослого эндоскопа диаметром 8,5-9 мм) Степень 3 сильная (четкие циркулярные кольца, препятствующие свободному проведению стандарт- ного взрослого эндоскопа диаметром 8,5-9 мм) Экссудат (Exudates) оценивается по наличию белого налета на поверхности слизистой оболочки пищевода Степень 0 экссудат отсутствует

Степень 1 слабая (белый налет, покрывающий <10% поверхности пищевода) Степень 2 сильная (белый налет, покрывающий ≥10% поверхности пищевода) Борозды (Furrows) оценивается по наличию вертикальных линий с углублением на слизистой оболочке пищевода Степень 0 борозды (вертикальные линии) отсутствуют Степень 1 слабая (вертикальные линии без видимого углубления) Степень 2 сильная (вертикальные линии с выраженным углублением (вдавлением) в слизистую оболочку) Стриктуры (Strictures) оценивается по наличию сужений пищевода, непроходимых для эндоскопа Степень 0 отсутствуют Степень 1 присутствуют Шкала оценки выраженности эндоскопических признаков эозинофильного эзофагита Шкала EREFS: Edema (отек), Rings (кольца), Exudates (экссудат), Furrows (борозды), Strietures (стриктуры) Edema (отек) оценивается по четкости визуализации сосудистого рисунка Степень 0: сосудистый рисунок четкий Степень 1: отсутствие сосудистого рисунка Rings (кольца) оценивается по наличию и выраженности кольцевидных сужений в просвете пищевода Степень 0: кольцевидные сужения отсутствуют Степень 1: слабая (тонкие формирующиеся циркулярные кольца при растяжении пищевода при инсуффляции) Степень 2: умеренная (четкие циркулярные кольца, не препятствующие проведению стандартного взрослого эндоскопа диаметром 8,5-9 мм) Степень 3: сильная (четкие циркулярные кольца, препятствующие свободному проведению стандартного взрослого эндоскопа диаметром 8,5-9 мм) Exudates (экссудат) оценивается по наличию белого налета на поверхности слизистой оболочки пищевода Степень 0: экссудат отсутствует Степень 1: слабая (белый налет, покрывающий <10% поверхности пищевода) Степень 2: сильная (белый налет, покрывающий >10% поверхности пищевода) Furrows (борозды) оценивается по наличию вертикальных линий с углублением на слизистой оболочке пищевода Степень 0: вертикальные линии отсузствуют Степень 1: слабая (вертикальные линии без видимого углубления) Степень 2: сильная (вертикальные линии с выраженным углублением (вдавлением) в слизистую оболочку) Strietures (стриктуры) оценивается по наличию сужений пищевода, непроходимых для эндоскопа Степень 0: отсутствуют Степень 1: присутствуют Степень 0 Степень 1 Степень 2 Степень 3 Рис. 2. Шкала эндоскопической оценки степени выраженности признаков Эо Э.

Проведение эндоскопического исследования пищевода у лиц с характерной симптоматикой ЭоЭ (симптомами дисфагии и обструкции просвета пищевода куском пищи) вне зависимости от эндоскопической картины должно сопрово- ждаться выполнением множественной биопсии слизистой оболочки с обязатель- ным выполнением патологоанатомического исследования не менее 6 биоптатов из пищевода, что является обязательным диагностическим минимумом для уста- новления диагноза "эозинофильный эзофагит" (рис. 3). Патоморфологическое ис- следование включает осмотр биоптатов, окрашенных гематоксилином и эозином с использованием микроскопа высокого разрешения (х400). Главным критерием установления диагноза ЭоЭ служит интраэпителиальная эозинофильная инфиль- трация с количеством эозинофилов в поле зрения микроскопа высокого разре- шения 15 и более. Важно, что факт обнаружения большого количества эозинофи- лов в слизистой оболочке пищевода не может служить единственным критерием диагноза. У пациентов с подозрением на ЭоЭ необходимо выполнять стандарт- ный протокол биопсии, даже в тех случаях, когда слизистая оболочка визуально не изменена. Образцы биопсии также следует брать из антрального отдела желуд- ка и двенадцатиперстной кишки при подозрении на эозинофильный гастроэнте- рит. Биоптаты не следует помещать в консервант Буэна, который может привести к снижению возможности выявления эозинофилов. Эндоскопическая и морфоло- гическая оценка выявленных изменений требует дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, протекающими с эзофагеальной эозинофилией: ГЭРБ, эозинофильный гастроэнтерит, целиакия, болезнь Крона, лучевой и инфекцион- ный эзофагит (грибковые и паразитарные инфекции), гиперэозинофильный син- дром, лекарственный эзофагит, васкулиты, ахалазия кардии, системные заболева- ния соединительной ткани, злокачественные опухоли.

Рис. 3. Протокол биопсии для верификации ЭоЭ.

Пищевод Баррета Новые международные рекомендации Всемирной организации эндоскопии и рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации определяют пищевод Баррета, как патологическое состояние, при котором часть нормаль- ного плоского эпителия слизистой оболочки дистального отдела пищевода заме- щена метапластическим цилиндрическим эпителием, который определяется при эндоскопическом исследовании выше пищеводно-желудочного перехода. Клю- чевыми факторами диагноза пищевод Баррета является подтверждение наличия в гистологических препаратах, полученных при биопсии сегмента метаплазии, кишечной метаплазии с бокаловидными клетками, а также точное эндоскопи- ческое определение длины сегмента метаплазии более 1 см. "Языки" цилиндри- ческого эпителия в дистальном отделе пищевода длиной менее 1 см считаются неровной зубчатой линией и вариантом её нормы, что не требует выполнения биопсии при отсутствии признаков неоплазии в этой зоне. Из этого определения следует, что эндоскопическое и морфологическое исследования лежат в основе правильной диагностики этого патологического состояния, а последующее со- поставление эндоскопических и гистологических данных позволяет определить риск развития аденокарциномы пищевода и, как следствие, стратегию лечения и наблюдения пациентов [48, 49].

Установление диагноза и пищевода Баррета основано на эндоскопическом определении эндоскопических критериев установления правильного диагноза — Пражских критериев — стандартов диагностики, разработанных Международ- ной рабочей группой экспертов по классификации эзофагитов (The International Working Group for the Classification of Oesophagitis) на 12-й Европейской гастро- энтерологической неделе (Прага, 2004 г.). Эти критерии лежат в основе 6-ти этапного алгоритма диагностики (рис. 4).

36 см – 33 см = С 3 36 см – 29 см = М 7 Длина сегмента метаплазии С 3 и М7 Измерить длину циркулярного (С) и максимального (М) по протяженности сегментов метаплазии по расстоянию от резцов от зоны пищеводно-желудочного соединения Определить зону, соответствующую пищеводному отверстию диафрагмы с целью диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Depth of Endoscope Insertion (cm) Hiatus Hernia Определить проксимальную границу максимального по протяженности сегмента метаплазии по расстоянию от резцов (М) Определить проксимальную границу циркулярного сегмента метаплазии по расстоянию от резцов (С) 29 см 33 см 36 см Определить наличие сегмента цилиндроклеточной метаплазии выше зоны пищеводно- желудочного соединения (длина должна быть >1 cm) Определить зону пищеводно- желудочного соединения по проксимальной границе желудочных складок и дистальной границе палисадных сосудов Рис. 4. Алгоритм эндоскопической диагностики пищевода Баррета в соответствии со стандартными Пражскими критериями.

Установление диагноза "пищевод Баррета" требует соблюдения двух ключевых условий:

1. длина участка цилиндроклеточной метаплазии, расположенного прокси- мальнее зоны пищеводно-желудочного соединения (определяемой по прокси- мальному краю желудочных складок), должна составлять не менее 1 см;

2. гистологическое подтверждение признаков кишечного эпителия в био- птатах, полученных при проведении ЭГДС из видимых участков цилиндрокле- точной метаплазии дистального отдела пищевода.

В Российской Федерации в соответствии с рекомендациями Российской̆ га- строэнтерологической ассоциации (РГА) для установления диагноза "пищевод Баррета" требуется обязательное гистологическое подтверждение метаплазии эпителия слизистой оболочки пищевода по кишечному типу. Целью эндоскопи- ческой первичной диагностики и динамического эндоскопического наблюдения за больными с пищеводом Баррета является раннее выявление дисплазии и/или аденокарциномы, позволяющее провести своевременное радикальное лечение, по возможности с использованием малоинвазивных методик. Стандартом своевре- менной диагностики предраковых изменений и раннего рака в сегменте пищевода Баррета является выполнение тщательного эндоскопического осмотра с выполне- нием прицельной биопсии всех видимых патологических участков с признаками неоплазии, а также рандомизированной биопсии (рис. 4). Рандомизированная би- опсия выполняется через каждые 1-2 см по всей длине сегмента пищевода Баррета в 4-х точках по окружности (Сиэтлский протокол) (рис. 5).

Рис. 5. Выполнение стандартного протокола биопсии (Сиэтлский протокол): А. Схема рандомизированных биопсий, выполняемых по окружности пищевода Баррета через каждые 2 см при наличии длинного сегмен- та метаплазии и через каждый 1 см при коротком сегменте (не более 3 см) или в случаях, когда ранее у паци- ента была выявлена дисплазия; Б. Биоптаты правильно ориентируют и помещают в отдельные кассеты или контейнеры, маркируют их соответственно месту забора материала 4-мя латинскими буквами xxyy. Первые две цифры маркировки (xx) означают расстояние от резцов до точек забора биоптатов, вторые две цифры (yy) — расположение биоптата из видимого патологического участка по условному циферблату (от 01 до 12);

значение yy — 00 указывается для рандомизированной биопсии в четырех точках по окружности.

А Б

Инфекционный эзофагит Согласно клиническим рекомендациям Российской гастроэнтерологиче- ской ассоциации всем пациентам с инфекционным эзофагитом рекомендуется выполнение эндоскопического исследования cо взятием биопсии с целью про- ведения диагностики заболевания и идентификации.

При цитомегаловирусном эзофагите при проведении эндоскопического ис- следования в средней и нижней трети пищевода определяются удлиненные, сли- вающиеся между собой изъязвления с подрытыми или приподнятыми краями, мелкобугристым дном. Цитомегаловирусный эзофагит зачастую характеризуется полиморфизмом язвенного поражения: одновременно определяются как эпите- лизирующиеся изъязвления, так и острые, выявляются язвы разных размеров, формы и глубины. Также при цитомегаловирусном эзофагите нередко встречает- ся циркулярное язвенное поражение СО пищевода. Эндоскопическое исследова- ние с биопсией — основной метод диагностики инфекционного эзофагита.

Рак пищевода ЭГДС — наиболее информативный метод исследования при раке пищевода, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить ее разме- ры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (крово- течение, перфорация), а также получить материал для патолого-анатомического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется вы- полнить несколько (3-5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами.

План лечения не следует составлять до получения данных биопсии. При под- слизистом инфильтративном росте опухоли возможен ложноотрицательный ре- зультат, что требует повторной ступенчатой биопсии. Обязательно определение границ опухолевого поражения, расстояния от кардиоэзофагеального перехода, устья пищевода и уровня пищеводного отверстия диафрагмы [50].

Гастрит Для типирования гастрита, определения степени распространенности атро- фии, достоверной оценки предраковых заболеваний желудка во время эндоскопи- ческого исследования необходимо выполнение биопсии, по меньшей мере из че- тырех точек: из антрального отдела и тела желудка по малой и большой кривизне.

Биоптаты из тела и антрального отделов желудка следует размещать в отдельные маркированные флаконы. Биопсии также должны быть подвергнуты все патоло- гически измененные участки, подозрительные на неоплазию (рис. 6)7.

7 Рак пищевода и кардии. Клинические рекомендации Ассоциация онкологов России. Одобрено на за- седании научно-практического совета Министерства здравоохранения Российской Федерации (про- токол № 03\2-3-4 от 12.03.2021). https://oncology-association.ru/wp-content/uploads/2021/04/kr_rak- pishhevoda-i-kardii_aor_30.03.2021.pdf?ysclid=m2dk8hm949330438965.